EyeWorld Korea March 2012 Issue

28 EW Cataract/IOL March 2012 작 년 10월, 본지는 Ayman Naseri, MD (director, University of California, San Francisco (UCSF) residency program)에게 박사의 병원에서 행해진 phaco 및 manual ECCE의 합병증 발생률을 비교한 연구를 요약해 달라고 부탁했다. 박사와 그의 의료진은, ECCE와 1년차 전공의들이 시행한 첫 10례의 phaco 는 합병증 발병률이 서로 비슷하다는 것을 발견했고 이 결과를 Ophthalmology 2011 년 6월호에 발표한 바 있다. 이에 관한 박사의 요약본은 EyeWorld Magazine 2011년 10월호에서 찾을 수 있다(“Part I: Complication rates of phaco vs. manual ECCE among initial surgical traineeds at UCSF”, p. 76). 본지는 백내장 수술 전공의를 교육하고 있는 Rosa Braga-Mele, MD, Devin Gattey, MD, Lisa Park, MD 및 Jack Dodick, MD 에게 이 연구와 논문에 대한 견해를 요청했다. 아래에 이들의 의견을 정리하고 여기에 아태지역 전문가 두 명 (Pannet Pangputhipong, MD 및 Sanduk Ruit, MD) 이 보는 관점을 덧붙인다. USCF의 연구에 대한 여러분의 의견과 핵심 결론을 말해달라. What is your opinion of and take-home conclusion from the UCSF study data? Dr. Braga-Mele: ECCE 또는 phaco 를 하는 전공의들의 합병증 발병률을 분석한 상당히 흥미로운 연구입니다. 연구 결과를 보면 유리체 손실과 같은 합병증 발생률이 거의 같고 이유야 다양하겠지만 재수술률도 유사하다고 돼 있습니다. 그러나 이 연구에서는 시력, 난시, 각막 내피 세포 안정성 등, 술 후 결과를 분석하지 않았습니다. 또, ECCE군에서는 PCIOL 삽입률이 더 낮았다고 나와 있는데 이 결과만 놓고 본다면 삽입된 수정체는 ACIOL이고환자들은원래오랫동안합병증 문제가 있었던 것으로 보입니다. 저자들은 ECCE를 가르치는 것이 교육적으로 장점이 있다는 것을 보여주기 위해 추후 연구가 필요하다고 결론을 내리고 있습니다. 그러나 phaco가 비교적 좋은 결과를 낼 수 있는 술식이라고 해서 살아 있는 환자를 ECCE의 대상으로 삼는 것이 윤리적으로 타당한가를 반드시 짚어봐야 합니다. Dr. Gattey: 이런 딜레마를 진지하게 분석한 Dr. Naseri와 그의 연구진에게 찬사를 보냅니다. 유리체 소실률에 관한 일차 결과는 매우 중요합니다. 그러나 수술을 받은 환자에게 더 중요한 것은 최종 나안 시력 및 최상의 교정 시력입니다. ECCE를 받으면 수정체 유화술 결과에 비해 난시가 훨씬 심해지고 나안 시력도 더 나빠질 수 있습니다. 나는 이 때문에 설령 다른 모든 결과가 모두 동일하다 하더라도 ECCE에 윤리적 하자가 있다고 생각합니다. 이제 갓 의사가 된 술자들의 유리체 소실률이 높았던 것도(ECCE 및 phaco 군에서 각각 17 및 16.9%) 주목할 만합니다. 이는 현재보다 나은 백내장 수술 훈련 모형이 필요하다는 것을 암시합니다. Wet lab에서 더 많은 시간을 보내거나 수술 시뮬레이터를 사용하는 시간을 늘려야 할 것입니다. Drs. Park and Dodick: 주요 백내장 적출술 중 phaco를 먼저 가르치는 것이 타당하다는 전체적 결론에 동의합니다. 우리가 전공의들을 가르쳤을 때는 phaco 를 하기 전에 의무적으로 ECCE 10례 를 먼저 시행하라고 했습니다. 이것이 필수적이라거나 바람직하다고 생각하는 것은 아닙니다. 그리고 요즘 우리 교육 과정에는이러한방식이아예사라졌습니다. 이 두 술식은 서로 별개입니다. 입문 과정의 연습으로 wet lab과 수술 시뮬레이션을 진지하게 소화한다면 신입 술자들이 phaco 술식을 보다 자신 있게 시작할 수 있을 것이라 생각합니다. Dr. Pangputhipong: 태국에서 phaco 수련을 받던 초반기에, 경험 많은 백내장 술자와, 이들의 직접적인 지도하에 훈련 받은 전공의의 유리체 손실률은 각각 2.06 및 6.93%였습니다 (Tayanithi, Pakitti; Pungpapong, Keerati; Siramput, Patharaporn. Journal of the Medical Association of Thailand 2005; 88(Suppl. 9):S89-S93). 이 수치는 ECCE에서도 마찬가지였습니다. 꽤 괜찮은 수준입니다. Dr. Ruit: 안과학에서 백내장 수술 훈련은 매우 중요하며 전공의 훈련 과정의 핵심이기도 합니다. 이들 전공의들이 자기가 일하는 곳에서 안전하고 훌륭한 백내장 술자가 되기를 바랍니다. ECCE 든 phaco든 어떤 외과 술식으로 훈련을 시작해야 하는가 하는 문제로 무척이나 논쟁이 많다는 것을 압니다. 하지만 우리는 ECCE로 시작을 하고 phaco는 나중에 배워야 한다고 굳게 믿습니다. 소절개 백내장 수술(manual small incision cataract surgery, MSICS)은 최근 ECCE는 과연 사멸하는 술식인가 Will ECCE become a vanishing art? 15년 간 많이 발전해 이제 무척 안전하며 훌륭한 시각적 결과를 보장하고 있습니다. 이 술식으로 우리는, 경제적 여유나 지역적 접근성이 좋지 않아 수술을 받을 수 없었던 환자들을 대단히 많이 치료했습니다. 시력을 3 / 4 정도 잃은 환자를 백내장 수술할 경우 수정체 유화술로 성공하기는 실질적으로 불가능합니다. 전공의가 시행한 phaco 및 manual ECCE에서 관찰된 합병증 발병률을 서로 비교한 UCSF 연구는 대단히 흥미롭습니다. 또, 미국 같은 나라들에서도 이 논쟁을 보다 심화시키는 계기가 됐습니다. 이들이 MSICS를 할 줄 알았다면 phaco 수술 중 합병증이 발생할 위기를 안전하게 피해갈 수 있었을 것이라고 생각합니다. 따라서 재수술 확률은 보다 줄어들 수 있었겠죠. 서구에서는 종종 manual ECCE를 가르칠 만한 지도교수나 강사를 찾는 것이 힘들 수 있습니다. 안과학의 국제적인 동향에 관심이 있는 전공의라면 이 두 술식을 모두 배우는 것이 필수적입니다. phaco 술자도 manual ECCE를 알아야 하는가 How important is it for phaco surgeons to know how to do a manual ECCE? Dr. Braga-Mele: Phaco 술자가 ECCE 에 친숙해지는 것은 중요합니다. 어렵거나 까다로운 경우에 도움이 될 수 있기 때문입니다. 그러나 이 술식을 정교하게 유지하지 못하면 ECCE 수련을 받은 술자 중 가장 훌륭한 사람조차도 ECCE로 바꿔 수술하는 것이 어렵다고 느낄 때가 있을 겁니다. 다행히도 오늘날에는 미국이나 캐나다에서는 ECCE로 전환해야 하는 사례가 그다지 많지 않습니다. 많은 경우, 보다 까다로운 수술을 하는 술자에게 넘기면 그만입니다. 이런 일이 있기 때문에 이들 술자들은 자신의 외과 수술 기술을 항상 연마해 둡니다. 교육 과정 중 ECCE 를 어제 가르쳐야 하는지, 그리고 시신을 대상으로 해야 하는지 살아 있는 환자를 대상으로 해야 하는지에 답하는 것 역시 쉬운 일은 아니군요. Dr. Gattey: Dr. Naseri 연구진이 발표한 이전 논문에서는 전공의가 시행 하는 수정체 유화술 백내장 수술 중 발생할 수 있는 주요한 술 중 합병증에 대해 가장 심각한 위험 요인은 성숙한 grade 4 핵 경화 백내장 및 섬모체 소대 병리였다고 밝히고 있습니다. 이런 사례의 경우 합병증이 나타난 후에야 ECCE로 “전환”하는 경우가 종종 있습니다. 이때, 해당 술자는 어쨌든 이 좋지 않은 상황에서 ECCE 술식을 익혀야 합니다. MSICS는 ECCE의 한 종류인데 바로 이런 복잡한 수술에 보다 적합합니다. 치료 후 봉합이 필요 없을 수 있고 기존 ECCE에 비해 유도되는 난시의 정도가 낮다는 것이 MSICS의 장점입니다. 남아시아에서는 상당히 폭 넓게 사용되고 있어요. 이 술식이 일반 백내장뿐 아니라 까다로운 백내장 수술에서도 높은 성공률을 보장한다는 것은 기록으로 확인할 수 있습니다. 경험이 많은 술자는 phaco만큼이나 빠르게 이 수술을 끝냅니다. Dr. Park, Dr. Dodick: ECCE는 지금도 매우 중요하게 가르쳐야 할 술식이며 백내장 술자가 열린 안구를 익숙하게 처리할 수 있게 하는 데에도 중요하다고 우리는 믿고 있습니다. NYU의 전공의 과정에는 Level 1 Trauma Center와 New York correctional system 이수가 포함돼 있는데 과정을 진행하는 중 ECCE나 ICCE 로 전환해야 하는 경우가 종종 있습니다. 특히, pseudoexfoliation 환자와 까다로운 IFIS 환자를 치료하는 경우를 대비해 ECCE 를 익혀두는 것이 중요합니다. 술후 ECCE 환자를 술후 관리하는 방법을 익히는 것 또한 중요합니다. Phaco 장비 기술이 발전한 덕택에 초보 술자도 깔끔하게 각막을 절개하고 수술 창상 치유를 위한 정상 과정 없이도 좋은 결과를 기대할수있게됐습니다. 전공의들은 ECCE 로 훌륭한 시각적 결과를 얻을 수 있지만 이를 위해서는 오직 경험을 통한 상당한 노력과 참을성이 뒷받침 돼야 한다는 것을 배워야 할 것입니다. 복잡한 사례를 만나면 매우 당황하거나 “포기해 버리기” 쉽습니다. 이렇게 되면 ECCE가 가져다 줄 수 있는 최종 결과를 얻을 수 없게 됩니다. Dr. Pangputhipong: 역량있고독립적인 성과를 낼 수 있는 phaco 술자가 되려면 ECCE를 익히는 것이 중요합니다. ECCE 를 경험하지 않고도 훌륭한 phaco 결과를 내 놓는 전공의로 교육할 수는 있습니다. 그러나 장차 복잡한 사례를 해결해야 하거나 합병증이 발생할 경우 이들의 진료는 매우 제한될 것입니다. Dr. Ruit: Phaco 술자도 MSICS를 할 수 있게 하는 것이 중요하고, 또 이것을 의무화 해야 한다고 생각합니다. 내가