EyeWorld Korea March 2012 Issue

Hiroko BISSEN-MIYAJIMA, MD, PhD Professor and Department Chair of Ophthalmology Tokyo Dental College Suidobashi Hospital 2-9-18 Misaki-cho, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0061 Japan Tel. no. +81-3-5275-1912 Fax no. +81-3-5275-1912 bissen@tdc.ac.jp T oric IOL을 삽입해 본 안과 의사라면 누구나 난시 교정의 효과를 체감했을 것이다. 삽입 술 후 평가되는 시각 결과가 뛰어나고 환자의 만족도가 크기 때문이다. 문제는 난시축을 정밀하게 조정하는 방법이다. 술자에는 크게 세 가지 유형이 있다. 우선 외부 기구나 표시를 전혀 사용하지 않는 술자가 있다. 이 방법도 의미가 있다고 생각한다. 그러나 이때, 안구 회전을 고려하고 표지를 이용해 축을 보다 구체적으로 정의한다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다. 다음으로 환자가 앙와위로 눕기 전 각막과 결막에 기준 표시를 하는 술자가 있다. 보통 3시 및 9시 방향으로 기준 표시를 한다. 그러나 이 위치가 각막의 실제 축과 정확히 일치한다는 보장은 없다. 마지막 유형은 술식의 정밀도가 보다 높은 술자들이다. 이 글에 언급하는 술자는 모두 이 마지막 유형에 속한다. Dr. Osher는 홍채 표지(iris landmark) 를 선호한다. 이는 엑시머 레이저의 추적 시스템 (tracking system)에 사용되며 신뢰도와 성공률이 높다. 문제가 있다면 수술 현미경으로는 홍채 형태를 100% 인식할 수 없기 때문에 보조 기술이 필요하다는 것이다. Dr. Packer가 언급한 바 있는 술 중 각막 지형도(topography) 또는 파면(wavefront) 분석 역시 좋은 방법이다. 이때 lid speculum과 안구 표면 건조도가 각막 형상에 미치는 영향을 고려해야 한다. Dr. Weinstock은 수술 현미경 아래에서 술 전 자료와 오버레이를 안구 위로 불러 오는 방법에 대해 말했는데 이것이 가장 정확한 방법일 것으로 본다. 이 술식으로 술 전 표시 과정을 대신하고 동시에 축 조정의 정확성을 높일 수 있다. 결과적으로 술 후 시각 결과가 크게 향상된다. 그러나 투자 규모가 크고 추가 기기를 설치할 별도의 공간이 필요하다는 점을 염두에 둬야 한다. 관련 기술이 빠르게 발전하고 있으므로 가격은 점점 합리적으로 조정되고 기기 크기 역시 더 작아질 것으로 본다. Toric IOL을 삽입하면 첨단 기술의 도움 없이도 좋은 결과를 낼 수 있다. 게다가 IOL 축이 각막 난시와 정확히 일치하지 않는 경우에도 좋은 결과를 도출할 수 있다. 그러나 완벽한 교정 결과는 정밀한 축 정렬에서만 나올 수 있다는 것을 명심해야 한다. 이 글에서 나열한 기술을 실제로 사용하는 술자는 현재로서는 그다지 많지 않다. 하지만 장차 굴절 백내장 수술의 표준으로 자리잡게 될 것이다. Editors’ note: Prof. Bissen-Miyajima has no financial interests related to her comments. 을 사용합니다.” Dr. Osher는 지난 1983년 astigmatic keratotomy을 처음 도입한 장본인이다. 그는, 이 술식이 백내장 수술과 함께 현재 에도 여전히 난시를 감소시킬 수 있는 효과적인기술이라고말한다. 그러나술식의 결과가 다양하며 환자의 치유 시간에 따라 달라지기 때문에 그 역시 신속하게 toric IOL을 받아들였다고 고백했다. “내가 진료하는 백내장 환자의 절반 이상에서 난시 감소를 성공시켰는데 이 중 27%는 toric에 의한 결과입니다.” 해결해야 할 문제점 Challenges today 해결해야 할 문제 중 가장 중요한 것으로는 부정 난시(irregular astigmatic) 형태와 난시 축 결정이 있다. IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Dublin, Calif., USA)로 측정한 K 값이 실제 각막지형과 일치하지 않는 경우가 종종 발생한다고 Dr. Trattler는 말한다. LRIcalculator.com (Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA)과 같은 온라인 계산 서비스 역시 유용하게 이용할 수 있다고 박사는 덧붙였다. Dr. Lane은 “각막 근시를 측정할 수 있는 기기는 많습니다. 그러나 어떤 기구라도 항상 좋은 결과만을 가져다 주는 것은 아닙니다.”라며, “나는 내가 필요한 경우 모든 진단 시험을 할 수 있지만 여전히 여러 결과 중에서 하나를 선택하기 위해 고민해야 합니다.”라고 덧붙였다. Dr. Weinstock이 전한 바에 따르면 어떤 술자들은 수술 전 난시축을 표시할 때 펜을 사용하는 것을 더 좋아하고 이것을 술 중 기준선으로 삼는다. 어떤 술자들은 수직 및 수평 진중선을 보다 정확하게 표시할 수 있다는 장점 때문에 디지털 표시를 사용하기도 한다. Dr. Osher는 표시에 사용되는 잉크로 인해 교정에 “대단히 큰 부정확성”이 야 기될 수 있기 때문에 iris fingerprinting 을 사용한다. “Fingerprinting을 바탕으로 주중선 (major meredia)이 어디에 위치하는지 알 수 있습니다. 따라서 윤부에 최대한 가깝게 반월형 표시를 내기에 용이합니다.” 새로 개발된 진단 도구 Newer diagnostic tools Dr. Osher는 확장된 동공을 소프트웨 적으로 처리, 어떠한 홍채의 landmark 라도 정확히 측정하는 Micron Imaging Systems (Pegram, Tenn., USA)을 개발 했다. 그는 “혈관은 산동제를 넣으면 변화 할 수 있다는 이유에서” 홍채 landmark (색소침착, 모반, stromal pattern, vessel, Brushfield spot 등)의 신뢰도가 더 높다고 생각한다. 그는 Osher Alignment Toric System(Haag-Streit, Koeniz, Switzerland) 를 고안하기도 했는데 두 장치 모두 상업적 성공을 거두지는 못했다. Dr. Weinstock은, TrueVision 3D System (Santa Barbara, Calif., USA) 에서는 overlay template을 통해 “수정체의 정확한 위치”를 알 수 있다고 말한다. “일차 정중선(primary meridian)을 정하기 위해 술 전 사진을 촬영하는 것이 좋습니다. 수술실에서 나는 이 사진을 이용, 각막 윤부 혈관을 기록함으로써 위치를 조정 합니다. 이렇게 하면 수술 중 안구 회선 (cycylotorsion)에 의한 문제를 해결할 수 있습니다. 이 장치의 주요 장점 중 하나는 술자가 현미경뿐 아니라 스크린을 통해서도 각막 윤부를 관찰할 수 있다는 것입니다. 스크린에는 각막과 기준 십자선이 함께 나타나죠. 이렇게 함으로써 축이 어디에 위치하는지 파악할 수 있습니다.” WaveTec ORA (Aliso Viejo, Calif., USA) 역시 십자 기준선과 실시간 영상 처리 기능 을 갖추고 있다. Dr. Packer는 “나는 굴절 수술 후, ORA을 이용해서 toric 수정체를 최적 위치에 배치합니다. 절개를 하고 나면 이 위치는 바뀔 수 있습니다.”라고 말했다. 그는 ORA의 장점은 술 중 각막 난시를 측정할 수 있다는 것이라고 주장한다. Dr. Lane은 “SensoMotoric Instruments (SMI, Teltow, Germany)는환자안구에대한 고해상도 이미지와 술전 각막 곡률 자료를 동시에 이용해서 각막 윤부 혈관과 홍채에 대한 세부 정보를 기록하는 장치입니다.” 라며 “이 장치를 이용하면 환자가 등을 대고 눕자마자 안구 상태를 기록할 수 있습니다.” 라고 그 의미를 설명했다. “따라서 어떤 술전 표시라도 더 이상 할 필요가 없고 술 중에도 잉크 표시나 잉크 펜으로 인한 동공 수축 문제가 발생하지 않습니다. 믿을 수 없을 만큼 정확도가 높은 장치입니다. 술 전에 결정한 축에 수정체를 올려 놓고 작업을 진행할 수 있습니다.” Dr. Lane은 SMI에서 결정된 곳에 수정체를 배치한 후 ORA로 재측정함으로써 정확성 을 확인한다. Dr. Osher 역시 SMI를 좋아한다. 박사는 Stephen G. Slade, MD 및 David F. Chang, MD와 공동으로 Holos (Clarity Medical Systems, Pleasanton, Calif., USA) 를 개발하고 있다. “이는 술 중 wavefront, dynamic scanning, real-time 장치입니다.” 라고 그는 말했다. “정중선 위치에 대한 실시간 피드백을 얻을 수 있기 때문에 수정 체를 보다 정확히 위치시키는 데 도움이 됩니다.” “iTrace (Tracey Technologies, Houston)를 쓰면 굴곡 위에서 난시 축을 기준으로 어떻게 IOL을 배치해야 할지 알 수 있습니다.”라고 Dr. TRattler는 말했다. 추가 수술 Post-op surprises Dr. Weinstock는 STAAR (Monrovia, Calif., USA) 및 Alcon(Fort Worth, Texas, USA/Hünenberg, Switzerland)의 toric March 2012 EW Feature 21 continued on page 26