EyeWorld Korea March 2012 Issue

March 2012 13 EW Feature continued on page 26 존재하기 때문에 액체를 주입하면 이 둘이 함께 핵을 위로 압박함으로써 수정체낭 차단 증후군(capsular block syndrome) 이 나타나기 때문에 후낭이 파열할 수 있다고 설명했습니다. 우선 phaco tip 과 2차 기구를 이용, 핵 아랫에 틈을 내서 기포를 배출한 후에야 hydrodissection을 진행할 수 있다는 조언이었습니다. 그러나 이럴 경우 hydrodissection 전 후로 phaco needle이 들어갔다 나왔다를 반복하게 됩니다. 하지만 hydrodissection 없이도 핵의 이동성이 충분히 보장된다는 것을 알게 됐기 때문에 이러한 것들이 필요 없는 술식이 됐습니다. 레이저가 실제로 후낭 열공을 일으키 는가 하는 문제를 짚어보겠습니다. 또한 접촉면과 docking할 때 수정체가 기울어 지는 일이 가끔 생긴다는 것을 항상 주의 해야 합니다. 수련 기간에도 이 사실을 배웠습니다. 수정체에 경사가 생기면 후방 시술 구역(posterior treatment zone)을 어디로 정해야 할지를 주의 깊게 결정해야 합니다. 여러분은 후낭 끝부분에 접근, 이것을 절단하기도 할 것입니다. 장비 전문가든 술자든 장비를 설치하는 사람 이라면 누구나 조심해야 할 것이 또 하나 있습니다. 거리, 즉 Maltese cross 끝의 위치를 설정할 때 전방 전낭절개 가장자리와 충분한 거리를 둬야 한다는 것입니다. 전낭 가장자리에 상처가 나서 열공이 확장될 수 있기 때문입니다. KRP: 먼저 전낭절개를 만들고 나중 에 핵을 분절(fragmentation) 하면 퍼진 에너지와 기포가 전방으로 스며들게 된다 는 것을 강조하고 싶습니다. 이렇게 되면 후낭에는 압력이 전혀 가해지지 않습니다. 전 항상 4 mm짜리 crosscut을 낸 후 전낭 절개를 5.5 mm로 형성합니다. crosscut 가장자리는 전낭절개가장자리와 1.5 mm 의 거리를 유지하고 따라서 레이저에 의한 가장자리 열공 문제는 결코 발생하지 않습니다. 가장자리에서 약 4.0 mm 간격을 유지하는 것, 이것이 핵심입니다. CE: 동의합니다. 그러나그정도는이미 소프트웨어에그렇게프로그램돼있습니다. 정말 완벽한 소프트웨어가 되려면 술자가 전낭절개를 설정하면 해당 4개 cut의 방사 방향 크기가 자동으로 조정돼 전낭절개 가장자리와 충분한 거리를 둘 수 있게 해야 할 것입니다. GB: 술식 도입 초기에 발생하는 문제 라는 뜻입니까? 시술이 수천건을 넘겨도 동일한 혹은 더 적은 수의 합병증이 발생할 것이라 믿습니까? CE: 우리가 경험할 합병증의 수는 더 적어질 것입니다. CSP: 인터페이스의 유형이 중요한 의미를 갖습니까? 평평한 접촉면은 각막에 가해지는 압력으로 인해 액상 또는 곡률이 있는 경우보다 많은 문제를 발생시킵니까? CE: 그건 기술상의 문제입니다. 양호 한 전낭절개를 제작하려면 기계가 정확한 평면에 정확한 양의 에너지를 전달할 수 있어야 합니다. 수정체낭이 안정적이고 이리 저리 이동하지 않는다면 술자는 완전 한 cut을 형성할 수 있습니다. 현재 이 기술 은 각막을 누르고 안구에 어느 정도의 압력을 가한다는 한계 속에서 발전하고 있습니다. GB: 펨토초 레이저를 이용한 백내장 수술이 가지는 의미의 하나는 이 술식에 refractive surgeon에서 쓰이는 것과 유사한 기술, 이중에서도 docking이 필요 하다는 것입니다. 어쩌면 이것은 이 기술이 가지는 가장 중요한 의미일 수도 있습니다. 여러분이 LASIK에 경험이 많다면 docking에 능숙할 것이기 때문에 학습 곡선이 짧아질 것입니다. 그러나 docking 은 무시할 만한 기술이 아니며 따라서 쉬운 작업이 아닙니다. 정교함을 필요로 합니다. 여러분은 백내장 술식을 수행할 때마다 수술 과정 하나를 추가하고 있습니다. 인터페이스 docking 방식은 레이저 장비를 차별화하는 중요한 요소가 될 것이라고 저는 생각합니다. KPR: 날카로운 지적입니다. Docking 작업은 Vitus 장비가 가장 쉽습니다. 이에 관해서는 학습 곡선이 존재하지도 않습니다. 제가 사용하는 Victus 장비에는 인공 지능 압력 제어(intelligent pressure control, IPC) 체계가 갖춰져 있습니다. Docking 자체의 난이도 여부를 떠나서 IPC는 docking할 때 각막에 지나치게 높은 압력이 가해지지 않게 하는 역할을 하기 때문에 각막 주름이 생기는 것을 막을 수 있습니다. 제 후배들이 docking 기술을 매우 쉽게 익히는 것을 보아 왔습니다. 비교적 굉장히 쉬운 작업이라고 생각합니다. CE: LenSx에서 문제가 발생한 적은 거의 없습니다. LASIK에 필요한 docking 보다 훨씬 쉽다고 생각합니다. GB: 흡입 놓침(suction loss)이 발생한 일이 있습니까? CE: 그렇습니다.그러나익상편이매우 크고 결막이 매우 느슨한 경우에만 그랬 습니다. 동양인 안구를 위한 보다 작은 인터페이스를 개발한다면 이런 일을 최소 화할 수 있을 것입니다. GB: 흡입놓침이발생하면어떻게됩니까? CE: 마지막 단계에서 각막 절개를 할 수 없게 됩니다. 흡입 손실의 양과 속도에 따라 전낭절개를 제작하고 핵을 조작할 수는 있습니다. 계속 진행하기 위험하다고 판단하면 언제든 중단할 수 있습니다. 그러나 현재 우리가 보유한 소프트웨어 수준에서는 이 시술을 손으로 할 수 밖에 없습니다. 모든 단계의 시술에 주의를 기울이는 수 밖에 없습니다. LenSx의 경우, 모니터에 표시되는 것을 눈으로 확인하며 시술할 수 있습니다. 이를 통해 언제 적당량의 applanation 수치가 흡입됐는지 알 수 있습니다. 여기 에서 중요한 것은 노출이 양호해야 한다는 것입니다. 접촉면이 개검기(speculum)에 닿는다면 양호한 docking 및 흡입 결과를 얻을 수 없습니다. 안구가 작은 경우 이러한 문제가 발생합니다. 그러나 head를 조작 해서 시술을 진행하고 치료를 끝낼 수 있습 니다. 인터페이스가 보다 작으면 동양인 안구 크기에 적합해집니다. 내년에 이러한 인터페이스을 쓸 수 있다고 들었습니다. 그때가 되면 시술이 보다 용이해 질 것 입니다. KPR: 개검기를아예쓰지않으면되지 않겠습니까? 저는 IntraLase 장비를 보유 하고 있는데 여기에서 docking할 때는 검경을 사용하지 않습니다. CE: 그렇습니다. 결국 그렇게 돼야 합 니다. 안구을 연 상태에서 docking할 때 에는 술자의 손만 써야 합니다. GB: 어떤 병원에서 들었는데 LASIK 경험이 있는 술자는 펨토초 술식에 가장 쉽게 적응한다고 합니다. 반대로 LASIK 경험이 전혀 없는 술자는 이 시술을 보다 어려워한다고 합니다. 경제성, 그리고 인체 공학적 조건 Economics, ergonomics GB: 펨토초 레이저는 매우 값비싼 기술입니다. 뿐만 아니라 시술 시간이 길어 질수록 인체 공학적, 그리고 경제적 문제가 발생합니다. 현재 펨토초 시술은 central suite에서 진행되며 이후 환자는 수술실로 옮겨지는데이후여러분은환자옆에앉아서 phaco를 진행합니다. Prof. Chee처럼 능숙한술자가표준백내장수술법으로진행 했다면 마지막 핵조각을 다 제거했을 시간 일 수도 있습니다. 이런 문제에 대해서 어떻 게 생각하십니까? CE: 해당 병원의 진료 일정이 얼마나 빠듯한가에 따라 다릅니다. 우리 병원에서 는 오후 시간에 12-15건의 수술를 소화 합니다. 펨토와 phaco 두 건, 혹은 세 건을 묶어 처리하고 이어 phaco를 하면 어떨까 생각중입니다. 술자가 수술실 안에서 기다 리는 동안 다른 사람이 펨토를 진행하는 방식을또다른대안으로고려하고있습니다. GB: 수술의 절반을 다른 사람에게 맡기자는 말입니까? CE: 그 사람을 절대적으로 확신하고 신뢰한다면 맡길 수 있습니다. 안될 것이 뭐가 있겠습니까? 문제는 환자가 그것을 용납하겠느냐는 것입니다. GB: 동공 수축에 관한 문제는 없겠 습니까? CE: 전낭절개를 동공 가까운 곳에서 형성할 때만 그렇습니다. 동공이 완전히 팽창하지 않고 전낭절개가 동공에 가까이 있을 때 이런 문제가 몇 건 발생한 적이 있습니다. 누출된 기포가 동공의 수축을 촉발했기 때문일 수도 있습니다. 현재우리는 통상, 레이저 시술 직후 동공 확장제를, 그리고 phaco할 때 필요할 경우 에피네프린을 전방내 주사합니다. GB: 지금까지 언급된 것처럼 수술 과정을 분리해서 어떤 사람은 펨토를, 다른 사람은 phaco를하면이술식은근본적으로 바뀌게 됩니다. KPR: 우리 병원에서는 도입 첫날부터 장비가 전혀 다른 방에 설치돼 있습니다. 제가 이 장비로 처음 100건의 시술을 진행 하는 동안 양쪽 수술을 혼자 다 했습니다. 그 후로 다른 술자 한 명에게 펨토를 맡기고 그동안 저는 phaco를 전담했습니다. 가끔 다른 술자들을 위해 제가 펨토를 하기도 했습니다. GB: 굉장한 일입니다. 제게도 자극이 됩니다. 저는 제가 할 일의 일부분을 다른 사람이 하는 것을 미덥지 못하게 생각 합니다. 시술을 모두 다른 사람하는 것은 더더욱 그렇습니다. KPR: 저 역시 제 일의 일부를 다른 사람이 하는 것이 싫습니다. 왜 그런지 설명 은 못하겠습니다. 모종의 공포증이 있는 것 같습니다. 그러나 이 술식은 본질적으로 좀 다릅니다. 여러분도 다른 사람이 자기 대신 펨토를 하는 것을 신뢰하게 될 것이 라고 저는 확신합니다. CSP: 제 수술실은 엉망진창입니다. 혼돈 그 자체입니다. Dr. Reddy가 일하는 병원의 경우 좁은 복도를 사이에 두고 양쪽으로 방이 거의 바로 붙어 있기 때문에 장비를 사용하려면 환자를 데리고 복도를 가로질러 가기만 하면 됩니다. 우리는 어떤 특정 수술실에 있는 펨토-백내장 장비를 사용하려면 병실에서 장비실까지 환자를 데려가야만 합니다. 바퀴를 달아 이송해야 할까요? 수레에 싣고 가야 할까요? 사람이 직접 옮기든 어떻든 간에 한 수술실에서