EyeWorld Korea March 2012 Issue

March 2012 12 EW Feature 펨토를 이용한 - from page 11 저는 난시가 1.25 또는 1.5D인 환자에 아무리 펨토초 레이져를 이용한다 해도 각막 절개술 시행하는 것을 좋아하지 않습니다. 디옵터 값이 1 이하면 펨토초 레이져 사용을 고려하겠지만 1.25 또는 1.5 D이상이면난시교정용수정체를사용 하는 편을 더 좋아합니다. GB: 우리가 난시 교정 도구로 여전히 toric IOL을 최우선적으로 사용하는지는 의문입니다. CSP: 절개 문제를 다시 짚어 보겠 습니다. 저는 펨토초 레이저를 사용해서 절개를 형성해 본 적이 없습니다. 그러나 방금 박사가 언급한 것처럼 저 또한 수술의 안전성을 고려한다면 이것이 매우 중요한 도구라고 생각합니다. 술 후 창상 누출이 있을 경우 안내염(endophthalmitis)이 발생할 수 있습니다. 그러나 저는 이것이 단지 절개의 길이, 비율, 그리고 각의 문제라고 생각하지는 않습니다. 저는 한 연구를 통해 수술 중 안구의 31%에 측부 포트(side port) 절개 누출이 발생한 경우를 관찰하였습니다. 심지어는 stromal hydration 후에도 누출이 계속 발생 했습니다. 해당 안구의 전방(anterior chamber)은 깊고 안정적으로 상태가 좋았으며 안압도 양호했습니다. 그러나 여전히 측부 포트 절개부에서 체액 누출이 느리게 계속됐습니다. 그래서 제가 취한 해결책은 side port 의 방향을 주절개(main incision) 방향 과 보다 비슷하게, 즉 곧게 아래로 전방 으로 내려가는 대신 약간 위쪽으로 절개 방향을 바꾸는 것이었습니다. 이는 2차 기구를 이용해서 핵을 다루기 쉽게 할 때 사용하기도 하는 방법입니다. 즉, 저는 절개 방향 역시 대단히 중요한 안전 요인 이며 펨토초 레이저를 이용해서 이것을 정밀하게 제어하고 재현성 있게 반복할 수 있다고 생각합니다. 점점 작은 절개를 선호하는 경향이 생기고 있는 과정에서, 술자들은 자신의 기구를 특히 사각 절개(square incision) 의 경우 보트에서의 노처럼 고정(oar- locking)하는 것이 보다 안정적이라고 생각하는 경향이 있다고 봅니다. 저의 경우, 특히 고도 근시를 다룰 때, 주절개의 inner lip을 넓히는 것을 통하여 각막 주름 (corneal striae) 형성 없이 phaco needle 을 더 아래쪽으로 기울일 수 있게 하여 수술에 도움을 받고 있습니다. 그러나 이럴 경우 수술 후 inner lip 대신 절개창 자체가 넓어져 버리는 문제가 있을 수 있습니다. 이런 문제를 해결할 수 있는 블레이드는 없습니다. 펨토초 레이저를 이용하면 내부는 더 넓고 외부는 더 좁은 터널을 설계하는데 도움이 될 것입니다. GB: 동의합니다. 펨토초 레이저를 이용하면 지금까지 블레이드로는 시도하지 못했던 특정 구조의 절개를 설계할 수 있습니다. 레이저를 이용한 핵 시술 Lasing the nucleus GB: Aqualase 혹은 NeoSoniX(이상 Alcon 사)등을 이용해 핵을 연화하려는 시도가 많았습니다. 유화술에 소요되는 시간과 에너지를 줄일 수 있는 다른 방법도 물론 많았습니다. 대부분 새로 등장했다가 사라졌습니다. 이 분야에 펨토초 레이저를 사용한 적이 있으십니까? KPR: 처음에는 다양한 패턴을 썼습니다. 모든 패턴을 다 시도해 봤고 지금은 그 중에서 결정했습니다. Grade 1-2 에서는 ring을 사용합니다. Grade 1은 concentric ring cut이 크게 도움이 되고 crosscut 을 쓰는 경우가 없다는 면에서 clear lens extraction과 비슷합니다. 이와는 달리 grade 3, 4 및 5에서는 언제나 crosscut을 씁니다. 갖가지 패턴을 써 봤지만 이렇게 하는 것이 가장 효과적이라는 것을 알게 됐습니다. 현재 우리는 grade 1, 2에서는 ring을, grade 3, 4 및 5에서는 crosscut을 씁니다. Hydrodissection을 사용할 필요는 없습니다. GB: 수정체핵을 회전시키는 것에 대해 서는 어떻게 생각하십니까? KPR: 우리는 후낭에서 약 1,000μm 떨어진 곳에서부터 레이저를 쓰기 시작 합니다. 이렇게 하면 소량의 에너지가 전체적으로 퍼지고 epinucleus 분리가 용이해진다고 믿습니다. 저는 이에 관한 특별한 문제점을 생각해 본 적이 없습니다. 핵을 회전시킬 수 있습니다. 시술 중 irrigation and aspiration 단계에서 낭에 약간 달라붙는 문제는 있었습니다. GB: Cortex cleaving hydrodissection 을 이용하면 피질을 쉽게 제거할 수 있습 니다. 그러나 이 경우 미세한 strand가 남는 일이 종종 발생합니다. 이것은 보다 더 잘 달라붙는 특성이 있지만 수정체낭을 깨끗하게 비울 수 있습니다. CE: 보다부드러운핵에대해서는우리 도 같은 방법을 사용합니다. 굴절 수술 전문 기관으로서 우리는 셀 수 없이 많은 굴절 수정체 교환술(refractive lens exchange) 을 수행했고 이때 저는 대형 bore needle 을 써서 연질의 수정체를 흡입했습니다. 굴절 수정체 교환술에 펨토초 레이저를 사용한다면 concentric ring 패턴이 가장 좋습니다. Grade 3 및 4에서는 Maltese cross가 가장 좋다는 결과를 얻었습니다. 중앙에서 2 또는 3 mm 구역 근방에서는 Maltese cross와 central ring을 복합해 쓰고 있습니다. 수련의가 교육 과정에서 가장 힘들어 하는 부분은 핵을 고정시키고 chopping하는 것입니다. 협진의 중의 한 명인 Richard Kho, MD는 이 기술을 발전시켜 지름 2 mm의 central crater 를 형성, 자물쇠와 열쇠처럼 phaco tip의 경사면에 들어 맞게 하는 방법을 고안하고 스스로 이것을 ‘pothole technique’이라 이름붙였습니다. 이 기술을 쓰면 tip을 매몰하지 않고도 핵을 고정할 수 있고 수평 절단을 통해 핵을 쪼갤 수 있습니다. 밀도가 높은 grade 5 및 6 백내장 수술 경험도 가지고 있습니다. 이 경우 cross로 패턴을 낸 다음 2.5 mm 및 4.5 mm 구역에 concentric ring cut을 하나씩 형성하는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 경질 백내장 중에서도 가장 경도가 높은 중앙부가 부드러워지기 때문에 깎아 내거나 crator 를 형성하기 쉽게 됩니다. 방금 언급한 4.5 mm ring 너머로 양호하고 보다 부드 러운변연이형성됐기때문에쉽게절단하고 쪼개어 phaco를 완성할 수 있습니다. 이 결과, 갈색 백내장(brunescent cataract)의 경우 CDE (cumulative dissipated energy) 수치를 30%까지 낮출 수 있었습니다. CSP: Hyderabad에서 제가 경험했던 단단한백내장케이스들은백내장술자로서 보다 도전적인 시술을 경험해 보고 싶었기 때문에 선택하였습니다. 두 경우 모두 Maltese cross를 적용했습니다. 제게 있어 chopping은 그다지 어려운 작업이 아니기 때문에 그다지 큰 차이가 있다고 느끼지는 않았습니다. 단지 펨토초 장비가 이미 갖춰져 있는 상태라는 것 자체가 도움이 되었던 것 같습니다. 즉, 조각들을 분리하기 위해 그다지 큰 노력을 기울일 필요가 없었습니다. CE: Hydrodissection에 관해 추가 말씀 드리겠습니다. 펨토초 레이저 술식을 시작한 이래 단 두 번 hydrodissection 을 시도해 봤으며 이후로 완전히 그만 뒀습니다. 시술 중 발생하는 기포로 인해 수정체 층이 충분히 분리되기 때문에 수력 분층을 따로 진행할 필요가 없다고 생각합니다. 보다 경질의 백내장 수술을 진행할 때 여러분이 가장 먼저 관찰하는 것은 핵이 귤색으로 노랗게 바뀌는 현상일 것입니다. 이후 기포층이 형성되고 핵 아래의 변연으로 확산됩니다. 우리는 이 현상을 ‘pneumodissection’라고 부르기로 했습니다. 이러한 현상이 관찰된 후 우리는 더 이상 수력 분층술을 시도하지 않습니다. 이는 Michael Lawless, MD가 기포가 먼저 배출되지 않을 경우, 수력 분층술을 강력하게 행하면 후낭 파열이 발생한다고 보고했기 때문이기도 합니다. 수력 분층술 없이도 핵의 이동성이 상당히 크다는 사실을 우리는 계속 확인하고 있습니다. 합병증 논란 Trouble with lasers? GB: 아직 전 세계에 걸쳐 시술된 횟수 가 그리 많지도 않은데 합병증 사례가 상당히 많이 보고됐다는 사실은 다소 놀랍 습니다. 전낭절개 열공(tear)뿐 아니라 심지어는 핵탈출증도 보고되고 있습니다. 이 값비싼 장비를 구매하려 준비하는 술자가 합병증에 관한 이들 정보를 접하게 되면 생각을 다시 하게 될 것입니다. 합병증 사례를 증가시킬 수 있는 기술을 왜 도입하려 합니까? phaco 도입 초기에 목격 했던 학습 곡선을 다시 보는 것 같습니다. KPR: 대부분의 기술이 다 그렇지 않습니까? 제대로 된 방법으로 진행되지 않으면 기술을 신뢰하지 못하게 되기 마련입니다. 인적, 기술적 변수가 복합돼 있기 때문에 저는 이런 대응은 정당하지 않다고 봅니다. 제가 처음 이 장비를 접했을 때 후낭과 500μm의 거리를 유지하라는 말을 들었습니다. 이는 독일에서 권장되는 수치입니다. 제가 거리를 1,000μm로 해도 되겠느냐고 물었더니 그건 술자가 결정할 문제라는 답이 돌아왔습니다. 제가 진행한 수술에서 그동안 합병증이 단 한번도 발생하지 않았던 이유는 후낭과 충분한 거리를 유지했기 때문이라고 생각합니다. 전낭절개에 관련해서는 처음 15건은 일부 어려움이 있었던 것이 사실입니다. 그러나 drop 또는 탈출과 같은 문제는 결코 일어나지 않았습니다. 역시 후낭과 충분한 거리를 유지했기 때문입니다. 우리에게 펨토초 레이져 백내장 수술에 있어서 전낭절개가가장중요한위치를차지하게된 후로는 핵의 분절(fragmenration) 문제를 깊이 고민할 필요가 없다고 생각합니다. 왜냐하면 표준적인 chop으로도 수술을 쉽게 할 수 있기 때문입니다. GB: 제가 알고 있는 바에 의하면, 전낭절개 가장자리가 폐쇄되는 것도 역시 핵탈출의 한 원인입니다. 이렇게 되면 hydrodissection 과정에서 압력이 증가합 니다. 이것도 박사가 hydrodissection을 쓰지 않는 이유입니까? CE: 그렇습니다. 수련 과정에서 처음 주의받는 것 중의 하나가 바로 이 문제 입니다. 교수들은 기포가 여전히 후낭에