EyeWorld Korea March 2012 Issue

March 2012 11 EW Feature continued on page 12 GB: 깊이 있는 토론을 위해 좀 다른 질문을 해 보겠습니다. 연자들께서는 펨토초 레이저 기술로 보다 나은 전낭절개를 만들 수 있다고 하시지만 객관적으로 기존보다 확실하게 향상된 결과를 보여줄 수 있다고 생각하십니까? KPR: Crystalens를 사용해 본 개인적 경험에 대해 말해보겠습니다. 한 환자에게 Crystalens를이식하던중갑자기 Z-syndrome 이 나타났습니다. 약 3개월 후에는 수정체낭 수축(capsular contraction)도 관찰됐습니다. 환자는 미국으로 건너 가 이차 자문을 받았으며 해당 의사는 제가 그 인공 수정체 를 이식하지 말았어야 했다는 의견을 보내왔습니다. 저는 고민할 수 밖에 없었습니다. 문제의 원인을 분석하던 중 저는 그것이 제가 수술 중 만든 작은 전낭절개 때문이라는 것을 알아차렸습니다. 반드시 그렇지 않더라도 제가 만든 전낭 절개가 문제를 일으키는 분명한 요인으로 작용한다고 생각했습니다. 저는 Crystalens 시술 시 속도를 줄여 대신 보다 나은 전낭절개면를 얻으려고 했습니다. 그래도 해당 수정체에 꼭 맞는 좋은 전낭절개를 제작할 수는 없었습니다. 그러나 펨토초 레이저를 접한 뒤에는 확신을 가지게 됐습니다. 그래서 Crystalens 이식 건수를 다시늘릴수있었습니다. 현재는 Crystalens 이식 결과에 대단히 만족하고 있습니다. 다초점 수정체의 경우 5.5 mm 전낭 절개를 정교하게 제작한 후 가장자리를 optic 가장자리 상부에 정확히 걸치 것이 임상 결과에 큰 영향을 미칩니다. GB: 그건 Dr. Reddy의 개인적 생각 입니다. 그러나 펨토초 전낭절개술를 이용한 사례가 대량 축적되면 술 후 굴절값를 보다 정확히 예측할 수 있게 되지 않겠습니까? 술 후 굴절값을 예측하기에는 혼란 변수가 너무 많습니다. 인공수정체증가 단위는 겨우 0.5D일 뿐입니다. 우리가 굴절을 측정할 때 그 측정 한계는 약 ±0.25 D에 불과합니다. 따라서 굴절값이 보다 양호하게 나왔다는 비교 연구는 그대로 믿기 다소 힘듭니다. KPR의 생각은 수술자로서의 직관으로 충분한 것입니다. KPR: 절대적으로 맞는 말입니다. 더 연구해야 할 필요가 있다고 생각합니다. CE: 방금 언급됐듯이 혼란 변수가 많기 때문에 입증하기 힘든 문제입니다. 손으로 정교하게 제작되고 중심 위치도가 좋으며 optic과 360° 겹쳐진 전낭절개를 펨토초 레이저로 제작된 전낭절개와 비교할 경우 그 차이가 유의한 것인지 입증하는 것은 쉽지 않습니다. 그러나 여기에서 얻을 수 있는 장점은, 경미한 중심 이탈이 있고 완벽하게 둥글지 않으며 장기적으로 수정체를 수축 및 이동시킴으로써 중심 이탈을 유발할 수 있는 전낭절개 제작을 피할 수 있다는 것이라고 저는 생각합니다. 제작할 때마다 이러한 위험에서 벗어날 수 있다는 것은 가장 중요한 이점입니다. GB: 그렇습니다. 다초점 수정체 또는 Crystalens의 경우는 특히 그렇습니다. 이들에서는 작은 차이에 의해 큰 결과 차이가 발생할 수 있습니다. Prof. Chee 에게 묻습니다. 교육자의 입장에서 펨토초 레이져 전낭절개 술식이 보편화되면 그동안 오랜 기간에 걸쳐 쌓아 온 수술 기술이 쇠퇴할 것이라는 걱정이 들지 않습니까? 우리가 전문 술자로서 유지해야 할 기술이 너무 단순해지지는 않겠습니까? CSP: 그렇게 될 것이라 생각합니다. 요즘 백내장 낭외 적출술(extracapsular cataract extraction, ECCE)이 그렇듯 말입니다. ECCE에서 수술 기술이 결여된 것을 수정체 유화술과 비교해 생각하면 전자의경우실제로시술하지않으면기술이 더 빨리 쇠퇴합니다. ECCE 건이 있기 전날 밤이 되면 이런 저런 이유로 걱정이 많이 됩니다. 여러분도 꾸준히 시술하지 않으면 수정체낭 절개 기술이 확실히 쇠퇴할 것 입니다. 펨토초 레이저 백내장 수술이 일상 화되면 우리 모두 이렇게 기술을 잃을 것이라고 확신합니다. 우리의 후배 술자 들은 전낭절개를 제작하는 기술을 아예 배우지도 않게 될 것입니다. 결과에 유의한 차이가 있겠느냐는 이전의 논점으로 돌아 가 보겠습니다. Singapore에는 안구가 크고 동공이 많이 팽창된 고도 근시자가 많습니다. 보조 도구없이 안구를 관찰할 때는 이를테면 5.5 mm를 정밀 측정하는 것이 어렵습니다. 그리고 수정체가 bag에 들어간 후에야 전낭절개의 크기가 optic 에 맞지 않는다는 것을 알게 되고, 결국 환자의 굴절값에 영향을 주게 됩니다. 즉, 저는 항상 전낭절개가 정확한 크기로 제작됐는지를 어떻게 확인할 수 있는가 하는 문제로 고민합니다. 특히 고도 근시의 경우 그렇습니다. 일상 생활의 불편함을 해결하기 위해 근시 환자가 병원을 찾는 시기는 점점 더 빨라지고 있습니다. 뿐만 아니라 LASIK 수술 후 환자들 역시 이러한 경향이 있습니다. 한마디로 말해서 다루기 매우 힘든 케이스들입니다. 기존 방식으로 수정체를 교환해야 하는 경우 저는 정말 optic에 제대로 겹쳐지는 전낭절개를 제작 하고 싶습니다. 전낭절개 일부가 후낭에 달라붙는 건 정말 싫습니다. 고도 근시자의 수가 매우 많은 현실에서 펨토초 레이저를 이용해서 전낭절개를 정밀하게 제작하는 것은 확실히 좋은 일입니다. 적어도 제가 집도하는 수술에서만이라도 그렇게 하고 싶습니다. GB: 방금 언급한 것처럼 전낭절개 크기를알맞게결정할수있는다른경제적인 방법들이 많이 있습니다. 그렇지만 펨토초 백내장 수술이 우리가 그동안 해 왔던 것보다 훨씬 높은 정밀도를 보장한다는 데에는 의심의 여지가 없습니다. 정밀 각막절개 Precision incisions GB: 논점을 절개로 돌려보겠습니다. 각막 절개 형성은 창상 확보 측면에서 중요합니다. 지금까지 창상 확보라는 점에서 도움이 된 경험이 있습니까? CE: 블레이드나 다이아몬드 나이프로 절개를 형성하다가 발생하는 실수의 대부분은 절개의 폭보다는 길이와 관련이 있습니다. 일부 술자는 너무 일찍 전방으로 들어가는 바람에 터널이 짧아지는 경향이 있고 누출이 더 많아집니다. 그러나 레이저를 이용하면 이러한 변수를 없앨 수 있습니다. 레이저를 이용하면 길이, 모양 및 폭이 정확한 절개를 원하는 곳에 형성할 수 있습니다. 정밀도, 완벽한 모양과 위치, 그리고 재현성, 이것이 펨토초 레이저를 이용한 절개의 장점입니다. GB: 긴 터널을 형성하면 전낭절개 만들기가 기술적으로 더 어려워진다는 단점이 있습니다. 하지만 펨토초 레이저를 이용할 경우 이는 더 이상 문제가 되지 않습니다. 경미한 교정을 위한 stromal limbal relaxing incision (stromal LRI) 에 관해 많은 논의가 있어 왔습니다. Dr. Reddy에게 묻습니다. 사람들이 이 기술을 사용해야 할 이유를 찾고 있습니까? 블레이드를 이용하든 펨토초 레이저를 이용하든 LRI을 하면 toric IOL이 필요 없어지겠습니까? KPR: 개인적으로 LRI 경험이 없습 니다. 저는 굴절 및 노안 교정 목적으로 수많은 multifocal 및 accommodative IOL 시술을 하고 있습니다. 이는 잔여 굴절력에 매우 민감한 술식이기 수술 후 3개월부터는 잔여 굴절력을 조정해야 합니다. 과거에는 이들 시술을 위해 엑시머 레이저를 갖추고 있었기 때문에 LRI를 결코 고려해 본 적이 없습니다. 그리고 지금은 내게 펨토초 레이저가 있습니다. 그러나 만일 여러분이 지금이라도 엑시머 레이저를 사용한다면 LRI에 굳이 펨토초 레이저를 쓸 필요는 없다고 생각합니다. GB: 그렇다면 박사님께서는 백내장 수술 후 LASIK 또는 PRK를 보다 예측 가능한 방법으로 선호하십니까? toric IOL과 함께 사용하는 것은 어떻습니까? Dr. Espiritu, 이 방법으로 절개하면 보다 도움이 되겠습니까? CE: 분명히 그렇습니다. 우리가 원하 는 방식이고 소프트웨어 상에서 미리 프로 그램되어 나옵니다. 저는 약 6-7년 전에 LRI 을 그만뒀는데 이 술식으로 좋은 결과를 냈던 기억이 없습니다. 시술에 일관성이 없었고 예측 가능하지도 않았습니다. 우리 는 toric IOL로는 monofocal이든 multifocal 이든 매우 좋은 결과를 많이 얻어 왔습니다. 그러나 지금 이 순간, 특히 여러분이 multifocal IOL을 사용할 경우, 그리고 여러분의 환자에게 굳이 toric multifocal IOL에 추가 비용을 쓰게 하고 싶지 않다면, 펨토초 장비로 정확한 절개를 형성하는 것이 좋습니다. 그렇게 하면 수술테이블 에서 toric multifocal IOL을 사용하지 않을 수 있는 선택권이 생기게 됩니다. 술 후 잔여 난시(residual astigmatism)를 교정할 필요가 있을 때 수술 후 세극등 현미경 하에서 판단하여 펨토초 장비를 사용하면 됩니다. 레이저를 이용하면 최소한 이론적으로는 정밀한 구조와 깊이로 정확히 절개할 수 있습니다. 이는 손으로 절개할 때에 비해 예측 가능성이 보다 높은 결과를 얻을 수 있다는 것을 의미합니다. GB: 정확한 깊이로 절개를 한다해도 LRI는 본질적으로 예측 가능한 술식이 아닙니다. 개인적으로, 경미한 기존 난시를 치료할 목적이 아니라면 LRI에 대해 회의적인 생각이 듭니다. CSP: 이러한 팸토초 장비를 이용한 절개가 시간이 지나면서 어떻게 변할지 우리는 정확히 알지 못합니다. Wound healing 역시 고려해야 할 요인입니다. 만약 술 후 2주에 이러한 절개를 다시 열어야 할 경우 절개가 열린 상태로 얼마나 잘 유지될지 확신이 들지 않고 그 효과 역시 불확실하다고 봅니다. Toric IOL을 써야하는지 또는 이 모든 각막 시술을 다시 해야하는지 여부에 관한 이러한 물음은 모두, 수정체면과 각막면 중 어디에서 난시를 교정함으로써 보다 좋은 시력를 얻을 수 있는지를 묻고 있는 것입니다. GB: 이론적으로는 각막면입니다. 그러나 각막 절개술은 그다지 예측 가능성 이 높지 않습니다. 저는Corneal remodeling 자체가 원래 예측 가능성이 높지 않다고 생각합니다. 뿐만 아니라 블레이드를 사용하든 펨토초 레이저를 사용하든 안구에 외상이 남습니다. CE: 저는 수정체를 시술해서 난시를 교정해야 한다는 관점을 견지하고 있습니다.