EyeWorld Korea June 2012 Issue

Wong Tien Yin, MD 점차 증가하는 당뇨병성 백내장. 임상 치료에 관한 최근 데이터를 검토한다 세 계 인구의 평균 수명이 증가함에 따라 당뇨병은 점점 더 중요한 공중 보건 문제로 대두되고 있다. 당뇨병은 눈 건강에도 심각한 영향을 미치는데 우리가 당뇨병성 안구 질환에 대해 실제 알고 있는 지식은 아직 많이 제한돼 있다. 당뇨병 관련 위험 인자, 예방법, 그리고 치료법에이르기까지, 이질환에대한연구가 다각적으로 진행되고 있기 때문에 점점 더 많은 정보가 축적되고 있다는 사실은 다행이라 할 수 있다. 따라서 이들 연구가 어떻게 진행되는지 관심 있게 지켜볼 필요가 있다. 이러한 배경 을 바탕으로, 당뇨병 환자에게서 관찰되는 백내장을 관리하는 방법과 관련, 우리가 지난 수 년 동안 파악해 온 핵심 주제를 논의하는 자리를 마련한다. 당뇨 망막 병증(DR) 관리 Managing diabetic retinopathy (DR) 집중적 포도당 요법을 통해 당뇨 망막 병증(diabetic retinopathy, DR) 발병률을 75%나 낮출 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 질환의 진행 감소율은 50%에 그치고 있다. 따라서 치료법을 초기에 시작할 필요 가 있다. 의미 있는 효과가 나타나려면 3년 이 더 걸린다. 그러나 대사 기억(metabolic memory) 현상으로 인해 포도당 조절 효과는 장기적으로 이월된다. 포도당조절만큼이나혈압(blood pressure, BP) 조절 역시 중요하다는 사실이 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS, Lancet 1998;352:837-853)에 의해 입증된 바 있다. 엄격한 BP 조절을 통해 망막 병증 진전(위험 감소율=34%, p=0.004), 임상적 으로 유의한 황반 부종에 대한 광응고술 (clinically significant macular edema, CSME; 42%, p=0.016), 망막 광응고술(35%, p=0.023), 3선 시력 감소(47%, p=0.004), 한 쪽 눈 실명(24%, p=0.046), 미량 알부민뇨 (>50 mg/L, 6년, 29%, p=0.009), 다량 알부민뇨(300 mg/L, 6년, 39%, p=0.061)의 위험을 낮출 수 있다. 혈청 지질은 제3의 인자다. 이는 비임상 적으로 유의한 황반 부종보다는 임상적으로 유의한 황반 부종에 더 큰 영향을 미친다. FIELD 시험에 관한 2건의 대규모 무작위 대조군 임상 시험(randomized controlled trial, RCT) 결과페노피브레이트(fenofibrate) 가 당뇨병성 황반 부종(diabetic macular edema, DME) 및 증식성 당뇨 망막 병증 (proliferative diabetic retinopathy, PDR) 에 레이저를 사용할 필요성을 30% 감소 시키며(Keech et al., Lancet 2007) DR 진전을 40% 감소시키는(ACCORD-Eye, N Engl J Med, 2010) 효과가 있음이 입증 되기도 했다. 또, Liew, Wang 및 Mitchel ( N Engl J Med, 2011)은 페노피브레이트에 anti-VEGF 효과가 있다고 보고했다. 당뇨병과 백내장 Diabetes and cataract 당뇨병 환자에서 피질 백내장 및 후낭하 백내장이 조기 발병하며 이에 따라 조기 백내장 수술을 시행했음을 보고하는 연구가 많다 Blue Mountain Eye Study는 연령- 성별 보정 모형에서는 세 가지 유형의 백내장 모두가 당뇨병과 관계 있으며 다변량 모형에서는 후낭하 백내장 및 백내장 수술이 당뇨병과 관계 있다는 사실을 밝혀 냈다. 한편, Visual Impairment Project는 당뇨병 환자를 5년 이상 추적한 연구를 통해 다변량 모형에서 이들 질환이 후낭하 백내장과는 연관이 없고 피질 및 핵백내장과 관계 있다는 결론을 내렸다. 당뇨병과 백내장 수술 Diabetes and cataract surgery 당뇨병은 백내장 수술 후 시력 결과를 유의한 수준으로 악화시킨다. 이같은 사실은 다양한 사례와 메타 분석을 통해 일관되게 규명되고 있다. 또한 술 전 DR/DME는 술 후 안구에서 비대칭적으로 진행하기 때문에 술 후 안구의 시력 결과에 영향을 미친다. 따라서 수술에 앞서 충분한 레이저 치료를 시행하고 DR/DME가 안정화된 후에 비로소 수술을 진행해야 한다. 백내장 정도 가 중등도에서 말기 사이인 경우 수술을 통해 레이저 술식이 필요한지 여부를 충분히 평가하거나 레이저 치료 적용을 결정해야 한다. 백내장 수술 12개월 후 당뇨병 환자의 DR 위험은 2배로 증가한다. 따라서 특히 이 시기에 레이저 치료가 필수적이다. 백내장 수술 후 DR/DME 예방 Preventing DR/DME post-cataract surgery 2008년 NHMRC 지침(2008 NHMRC guideline)에 따르면 전망막 광응고술 (panretinal photocoagulation, PRP)은 증식성 DR을 치료하는 데 주로 사용됐지만 동시에 백내장 수술에 앞서 심각한 비증식성 DR을 치료하는 데에도 효과가 있다. CSME 치료에 사용되는 국소 레이저 역시 백내장 수술에 앞서 경미한 DME를 치료하는 데 사용됐다고 같은 자료는 보고하고 있다. 당뇨병 수술 전, 또는 수술 중 난치성 DME, 중심와에 근접해 발달한 미세 동맥류 (microaneurysm, MA), 전반적 DME를 치료하기 위해서는 부가 요법(adjunctive therapy)을 적용할 필요가 있다. 유리체강 내 트리암시놀론(intravitreal triamcinolone, IVTA) 주입술은 단기적으로 시력을 개선 하고 황반 두께와 관련해 구조적인 개선을 나타내는 효과가 있으나 장기 시력 결과는 대부분의 DME 사례에서 레이저를 이용해 얻을수있는결과에비해그다지뛰어나다고 할 수 없다(DRCRNet, Ophthalmology 2008). 그러나 IVTA는 난치성 DME 치료에는 유용하게 이용될 수 있다(Gillies et al. Ophthalmology 2006). 이러한 경우 일반적 으로 다중 주사가 필요하며 녹내장, PSC 백내장, 내안구염과 같은 일부 합병증이 빈번하게 발생한다. 한편, anti-VEGF 제제가 더 좋은 결과를 보이는 경우도 있다. anti-VEGF 치료제 사용의 근거에 관한 보고 중 Aiello LP 등 ( N Engl J Med, 1994)의 연구를 주목할 만하다. 이들은 VEGF 농도가 노인성 황반 변성(age-related macular dystrophy, AMD)이 있는 안구에서보다 DME가 있는 안구에서 더 높다는 사실을 밝혔다. Lowe 등 ( Exp Eye Res, 2007)은 안내 VEGF 농도와 망막 병증의 심각성에 상관 관계가 있다는 사실을 보다 구체적으로 규명했다. Salam A 등( Br J Ophthalmol, 2010)은VEGF가혈액- 망막 장벽의 과투과성에 영향을 미치는데 이로 인해 내피 세포의 fenestration이 촉진 되고내피세포사이의세포간연접에장애가 발생한다는 결과를 제시했다. 뿐만 아니라 DRCRNet 및 RESOLVE 와 같은 RCT는 유리체강 내에 anti-VEGF 제제를 투여할 경우 효능과 안전성 면에서 최상의 결과가 도출됨을 보이고 있다. 안내 주사는 백내장 술 전, 술 중, 술 후 어느 때라도 시행될 수 있다. 2008년 NHMRC 지침에서는 술 중 안내 주사를 권장하고 있다. 그러나 어느 시기가 다른 주사 시기에 비해특별히좋다는근거는제시되지않았다. IVTA와 anti-VEGF 중 하나를 선택해야 할 경우 IOP 또는 녹내장 존재 여부, 다중 주사의 효과, 뇌졸중과 같은 전신 안전성 문제를 모두 고려한 후 결정해야 한다. CME vs. DME after cataract surgery MA가 중심와에 발달한 경우 CME 보다는 DME와 함께 관찰되는 경우가 많다. 백내장 수술 후 CME로 고통받는 당뇨병 환자의 경우 DR이 아예 관찰되지 않거나 있다 하더라도 경미한 수준이다. 그러나 형광 안저 촬영(fundus fluorescein angiography, FFA) 결과를 분석하면 꽃잎 모양 및 원판 모양의 염색 양상이 관찰되는 경우가 일반적이다. 백내장 수술 후 DME 사례에는 통상 중등도 또는 심각한 DR이 수반된다. 그리고 FFA 결과 원판 모양 염색 양상이 없는 MA가 관찰되는 것이 보통이다. DME와 달리 CME는 국소 스테로이드 또는 NSAID에 반응한다. 수술 결과에서 주의해야 할 것이 하나 더 있다. 낭절개 크기가 작거나 수정체 유화술 후 전낭에 혼탁이 발생한 경우 레이저 술식 을 적용하기 어려워진다. 요약 Summing up 백내장은 DR 환자에게 흔히 나타나는 공존 질환의 하나다. 백내장 수술 후 전신 관리를 통해 DR 진전을 예방하는 것이 중요하다. 백내장 수술에 앞서 레이저 치료를 충분히 시행하고 필요하다면 백내장 수술 중 IVTA 또는 anti-VEGF 제제 투여와 같은 부가 요법을 병행해야 한다. 끝으로 망막 평가 및 치료에서는 충분한 크기의 낭절개를 형성해야 한다는 사실을 기억하면 좋겠다. EWAP Contact information Wong: tien_yin_wong@nuhs.edu.sg Critical issues in the management of cataract with diabetes 당뇨병환자에서 백내장 관리의 중요 문제 46 EWAP RETINA June 2012