EyeWorld Korea June 2012 Issue

난시를 교정하기 위해 LRI를 시행한 안구 출처 : Samuel Masket, MD 펨토초 레이저가 바꿔 놓은 난시 치료 환경 난 시는 백내장 수술을 받은 환자에게 매우 흔하게 나타나며 수술 결과, 시각의 질, 그리고 환자 만족도를 평가하는 핵심 요소다. 전체 환자의 70%가 1/2 D 이상, 40%가 최소 1 D의 난시를 가지고 있는 것으로 추산되고 있으나 여전히 난시 관리를 하지 않는 백내장 술자가 존재한다. 난시 치료를 위한 각막 윤부 절제술(limbal relaxing incision, LRI)을 어려워하는 술자가 많으며 결과 역시 다양하게 나타나기 때문에 일부 술자는 이 술식을 완전히 포기하고 있다. 그러나 이제 많은 안과의들이 자신의 진료실에 백내장 수술용 펨토초 레이저 장비를 도입해 놓고 있다. 즉, 손으로 LRI 를 진행할 때 발생하는 문제의 많은 부분을 해결할 수 있는 혁신적 기술을 보유하게 된 것이다. Eric Donnenfeld, MD (co-chairman of cornea, Nassau University Medical Center, East Meadow, NY, USA)는 “펨토초 레이저를 이용해 손으로 절개할 때에 비해 재현성이 증가하고 변동성은 줄었으며 안구 천공이 거의 발생하지 않게 됐습니다.”라고 말한다. “펨토초 레이저는 빛간섭단층촬영 (optical coherence tomography, OCT) 자료를 바탕으로 제어됩니다. 따라서 원하는 절개 깊이를 사전 설정하고 손으로 LRI 할 때보다 훨씬 정밀한 수준으로 절개의 재현성을 확보할 수 있습니다.” LRI의 문제점 The problem with LRIs “양호하면서도 일정한 LRI 결과를 얻을 수 있는 방법은 없습니다. 모든 술자가 서로 다른 술식을 적용하기 때문에 일정할 수가 없는 겁니다.”라고 Kerry D. Solomon, MD (director, Carolina Eyecare Research Institute, Carolina Eyecare Physicians, Charleston, SC, USA)는 지적한다. 어떤 다이아몬드 수술도를 사용해야 하는지, 어떤 노모그램이 필요한지, 얼마나 깊이 절개해야 하는지, 각막 깊이는 어떻게 결정하는지 등, LRI 기법을 습득하는 과정 에서 술자를 곤혹스럽게 하는 문제는 많다. “어떤 술자는 이러한 물음에 어떻게 답해야 할지 혼란스러울 겁니다. 결과에 일관성이 없기 때문에 ‘그냥 무시하자’라고 말하는 술자도 대단히 많을 것이라 생각 합니다.” 인식이 바뀌었는 점도 고려해야 한다고 Solomon 박사는 말한다. 각막 굴절 수술을 처음 시행하던 당시, 1 D 미만의 난시는 임상적으로 유의하지 않은 것으로 간주됐다. 그러나 LASIK과 PRK이 도입된 후 굴절 술자들은 0.75에서 0.50 D 사이에 있는 보다 적은 양의 난시를 치료함으로써 20/20 (6/6) 비율이 전체 환자의 90%를 넘을 수 있다는 사실을 깨닫게 됐다. “이제 LASIK 또는 PRK 술자 중 난시를 치료하지 않을 사람은 없습니다. 이들에게 얼마만큼의 난시를 치료할 것인지, 어느 정도가 돼야 임상적으로 유의한지를 물으 면 이들 대부분의 답은 제각각일 것입니다. 그러나 백내장 수술이라면 문제가 달라 집니다. 1D 미만의 난시는 임상적으로 유의 하지 않다고 말하는 술자가 아직도 많이 존재합니다.” 펨토초 레이저의 장점 The femtosecond technique 기술적 관점에서 보자면 펨토초 레이 저는 LRI가 아니라 궁상 절개(arcuate incision)를 만드는 장비다. 백내장 수술 에서 펨토초 레이저를 이용해 궁상 절개를 만들려면 우선 술전 각막 지형도와 수동 각막 곡률 측정을 수행한다. 이어 IOL Master(Carl Zeiss Meditec, Dublin, Calif., USA/Jena, Germany)와 같은 장비로 각막 곡률을 측정한다. 획득한 자료는 www. lricalculator.com (Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA)과 같은 LRI 계산기에 입력, 치료할 원주 렌즈값을 산출한다. “이어 우리는 Eric Donnenfeld 노모그램 을 작성하고 2/3로 줄입니다. 이렇게 해야 절개가 보다 중앙에 위치하게 되고 따라서 보다 효과가 크기 때문입니다. 이 작업을 통해 절개 위치와 그 길이를 정확히 알게 됩니다.”라고 Donnenfeld 박사는 설명했다. Faith A. Hayden EyeWorld Staff Writer 술자는 이렇게 산출된 자료를 수술실로 가져가 절개의 길이와 축을 펨토초 레이저에 입력한다. 술자는 절개의 개수를 하나로 할지 둘로 할지 선택할 수 있다. “그 다음 술 중 OCT를 시행, 절개 부위의 각막 두께를 확인한 후 산출된 수치의 85% 로 절개 깊이를 조정합니다. 85%로 변경하면 결과의 재현성이 높아집니다. 백내장 수술 중 절개를 개방할 때는 Sinskey hook을 이용합니다.” 그러나 Solomon 박사가지적한바와같이 수술 중 절개를 반드시 개방할 필요는 없다. Toric IOL 삽입을 동시 시행할 경우 궁상 절개를 형성하기는 하지만 이를 개방하지는 않는다. 각막 곡률 측정값은 어떤 도구를 사용하느냐에따라(IOLMaster, topography, auto Ks, manual Ks)에 따라 다소 차이가 있다. 어떤 방법이 정확한 것일까. 술 후, toric IOL 계산에 사용된 측정치가 정확했다는 사실이 확인되고 선택한 IOL로 인해 잔여 난시가 1/2-1/4 D 미만으로 감소한 경우 박사는 궁상 절개를 개방하지 않는다. “하지만 동일 경선상의 잔여 난시가 0.5D 을넘는경우가있습니다. 어쨌든궁상절개를 이미 만들어 놓았지만 아직 개방하지는 않았기 때문에 모든 효과가 다 나타난 것은 아닙니다. 1주일-수 개월 후에 세극등 현미경을 이용해 이들 절개를 개방할 수 있습니다. toric 인공수정체 및 노안 교정용 인공수정체 모두를 가지고 우리가 하는 일이 바로 이런 겁니다.” 기질간 절제(intrastromal ablation) 역시 펨토초 레이저 장비로 얻을 수 있는 이점의 하나다. 손으로 LRI할 때는 이러한 일을 할 수 없다. “기질간 절제를 통해 표면을 파괴하지 않고도 낮은 수치의 원주 렌즈를 치료할 수 있습니다.”라고 Donnenfeld 박사는 말한다. “이 술식을 사용하면 상안 각막 신경을 가로지르지 않고도, 상피 손상 없이도, 그리고 절개 수술이 야기하는 불편함 없이도 난시를 치료하고 그 재현성을 높일 수 Treating astigmatism with arcuate incisions 궁상 절개로 난시 교정 42 June 2012 EWAP refractive