EyeWorld Korea June 2012 Issue

Faith A. Hayden EyeWorld Staff Writer 미국 내 시판은 언제쯤? 전 세계의 모든 백내장 술자가 가지고 있는 꿈이 하나 있다. 자연 안구의 조절 기능을 그대로 따라할 수 있는 노안 교정용 IOL을 환자에게 이식해 보는 것이다. 이들의 꿈을 비슷하게나마 현실로 만들어 줄 인공 수정체를 개발 하는데 거의 성공한 기업이 몇몇 있다. PowerVision(Belmont, Calif., USA), Oculentis(Berlin, Germany), PhysIOL (Liège, Belgium) 등이 그들이다. 그러나 안타깝게도 이들 제품은 아직 FDA 승인 을취득하지못했다. 그나마 Power-Vision과 PhysIOL만이 자사의 제품을 곧 미국 내에서 출시할 수 있을 것으로 기대하고 있다. Steven Dell, MD (Austin, Texas, USA) 는 “FDA 정책에 변화가 생기는 바람에 개발 중단된 제품이 많습니다.”라며 “달리 말하면 이들 제품은 영원히 미국 내 시판 승인을 받지 못한다는 뜻입니다.” 하지만 세계 각국의 안과 의사와 제조사 들은 미국 시장 진출 문제와는 별도로 자연 안구의 조절 능력 모사라는 주제에서 큰 진전을 보이고 있다. 이들 기업이 사용하는 방법은 굉장히 다양하다. 모두 혁신적이고 독특하며 성공할 경우 노안 환자들에게 큰 혜택을 줄 수 있을 것으로 기대되고 있다. PowerVision - FluidVision PowerVision’s FluidVision PowerVision이 현재 임상 개발 중인 FluidVision은 동적 조절 IOL로서 자체 구조를 통해 액체를 이동시킴으로써 수정체 낭의 형상을 변경한다. “이러한 기전은 haptic 바깥쪽에 있는 필요한 액체의 양을 지극히 소량으로 해도 된다는 장점이 있습니다. 자연 안구의 모양 체와 모양소체에 의해 조절이 발생하면 이 액체는 수정체 중심부로 이동합니다.”라고 Louis “Skip” Nichamin, MD (Laurel Eye Clinic, Brookville, Pa., USA)은 설명한다. “이 힘은 삽입물에 전달되고 액체는 유체역 학적으로수정체중심부를압박하게됩니다.” Samuel Masket, MD (Advanced Vision Care, Los Angeles, Calif., USA)는 이처럼 중심 광학부에서 액체가 팽창하면 광학 부의 두께가 두꺼워지면서 형태가 변화하고 이에 따라 도수가 늘어난다고 설명한다. Arup CHAKRABARTI, MD Senior Consultant, Cataract and Glaucoma Services Chakrabarti Eye Care Centre No. 102, Kochulloor, Trivandrum 695011, Kerala, India Tel. no. +914712555530 Fax no. +914712558530 arupeye@gmail.com 오 늘날, 백내장 수술을 집도하는 술자의 최종 목표라면 자신의 환자가 전범위 비교정 시력을 회복하게 하는 것이라 할 수 있겠다. 이 목표를 달성하기 위해 안과계는 다양한 노안 교정용 인공수정체을 개발해 왔다. 이들 인공 수정체는 크게 두 가지 범주, 즉 다초점 인공수정체와 조절성 인공수정체로 구분된다. 사용할 수 있는 종류가 다양하다는 것은 안과계가 절실히 원하는 조건을 모두 충족하는 최적의 인공수정체가 아직 존재하지 않는다는 사실을 반증하는 것이기도 하다. 따라서 각 환자 조건에 부합하는 인공수정체을 선택하는 것이 중요하다. 본 소고에서는 최근 주목 받고 있는 인공 수정체 3 종, 즉 조절성 수정체(FluidVision) 1종, 그리고 광학부 설계가 서로 다른 다초점 IOL 2종에 대해서 논하고자 한다. FDA 승인 취득 후 현재 시판되고 있는 AIOL(Crystalens)은 조절력이 낮고 예측하지 못했던 낭과의 반응으로 Z 변형이 발생하는 등, 처음 기대와는 달리 실망스런 모습을 보여주고 있다. 조절력 5 D를 제공한다고 주장하는 FluidVision은 많은 가능성을 내포한 흥미로운 IOL인 것 같다. 그러나 이 인공수정체들이 후낭 혼탁 및 낭 수축 증후군과 관계된 장기 임상결과가 어떨지는 두고 볼 일이다. 수정체 내구성, 그리고 내부에 포함된 실리콘 오일의 열화 가능성 역시 관심 있게 지켜봐야 할 사안이다. 굴절 비회전 대칭(refractive non-rotation symmetric) 인공수정체인 Lentis MPlus는 사용자들에게 호평을 받고 있는 것으로 보인다. 현재 회절형으로 설계된 MFIOL이 보편화되면서 기존의 굴절형 MFIOL이 뒷전으로 밀려난 것을 감안한다면 굴절 MFIOL로 (분절 인근에 부채꼴을 형성한) 혁신적인 설계를 통해 파 (wave)를 만들어 낸다는 것은 흥미로운 사실이다. 광손실률은 5-7% 가량인데 회절 MFIOL 의 광손실률이 14-15%인 것을 생각할 때 이는 대단히 적은 수치다. 분명한 것은 바로 이 때문에 HD 시각을 획득할 수 있다는 사실이다. 어떤 술자 한 명이 (제조사의 지시를 따르지 않고) 이 IOL을 뒤집어 삽입할 필요를 절감한 사례가 있는데 이는 이 인공수정체에 문제가 될 만한 부작용이 있을 수 있다는 사실을 암시한다. 동공의 크기가 작을 경우나 오랜기간 중심 위치를 유지할지 이 수정체의 성능이 어떠할지 알아보는 것이 흥미로울 것이다. PhysIOL이 출시한 FineVision은 최초의 3중 초점 아포다이즈드 회절 인공수정체(trifocal apodized diffractive IOL)이며 두 가지 회절 구조를 조합했다는 점에서 관심을 끈다. 이 제품은 친수성 아크릴 블루 생체 재료 차단제(hydrophilic acrylic blue blocking biomaterial)로 제작됐으며 원거리 시력에 중점을 둔 다초점 인공수정체이다. 에너지 손실률은 14%로 이는 다른 2중 초점 회절 MFIOL에 비해 낮은 수치다. 최상의 시력 결과를 획득하기 위해서는 노안 교정용 인공수정체을 선택하는 것만큼이나 환자군 선택에도 신중을 기울여야 한다. 각막 혼탁이 있는 환자, 안구 표면과 눈물막 상태가 양호하지 않은 환자, 마이봄선 관련 질환이 있는 환자, 난시, 말기 녹내장 및 황반병증이 있는 환자에게는 MFIOL을 사용하지 않는 것이 좋다. 생체 측정이 정확하지 않으면 잔여 굴절 이상이 발생하며 이 경우 해당 노안 교정용 인공수정체을 선택한 원래의 효과를 기대할 수 없게 된다. 술자는 난시 중립 절개를 형성하고 알맞은 크기의 원형 낭절개를 중심 위치에서 형성하는 등 수술 세부에 신중을 기해야 한다. 나아가 혹시 모를 LEC를 제거하기 위해 낭을 충분히 세척해야 할 필요도 있다. CME 예방은 아무리 강조해도 지나칠 것이 없다. 제 아무리 좋은 인공수정체을 선택한다 하더라도 이러한 구체적인 사항을 간과한다면 해당 사례에서 최적의 결과를 보장할 수 없다. Editors’ note: Dr. Chakrabarti has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 환자 안구에서 조절이 발생하는 동안 해당 수정체가 근시를 형성하기 때문에 환자의 근거리 시력은 향상된다. “물리적으로 이러한 동작을 구현하기란 결코 쉬운 일이 아닙니다. 이론적으로야 매우 명쾌하죠. 누구든 실현할 수 있고 대상 시험, 가설 증명, 그리고 결국 문제가 있는 안구의 시력향상을 통해 이 개념이 실제로 효과적이라는 것을 입증할 수 있을 것만 같다고 느낄 겁니다.” 이 수정체는 남아프리카 공화국의 한 맹인에게 최초로 이식된 바 있다. 이후에도 시력이 감퇴한 환자에게 적용된 적이 있다. PowerVision은 이들 환자의 순수 조절(true accommodation)이 5 D 이상 향상됐음을 확인했다고 Masket 박사는 전했다. 개발 과정에서 관찰된 문제점들은 대부 분 해결됐다. 그러나 반드시 개선해야 할 점이 여전히 많다. 제품 개발 초기에 가장 우려됐던 것은 과연 에너지가 모양소체와 섬유낭을 통해 pseudophakic lens로 전달될 것인가 하는 문제였다. “환자마다 zonular capsule 특성이 크게 다르다는 것이 걱정이었습니다. 하지만 다행 히도 대부분의 안구에서 이들 벡터힘은 여전히 그 기능을 수행하고 있는 환자의 원래 모양체로 전달됐고 또 우리가 만들어 낸, 형태가 변화하는 이 조절성 수정체로 전달됐습니다.” Nichamin 박사의 설명이다. 해결해야 할 문제는 크기 결정, 누출, 그리고 장기 합병증 등 크게 3가지로 압축 된다. Masket과 Nichamin 박사 모두 수정체 에 사용된 액체가 안과 등급의 실리콘 오일 이어서 안구 환경에서는 이물 반응을 유발 하지않는다는사실에동의했다. 크기결정은 술자가 IOL을 수정체낭에 삽입할 때면 언제나 문제가 되는 일이지만 아직까지는 유의한 문제점을 보이고 있지는 않다. “장기적으로 어떤 현상이 발생할지 모두 가 알고 싶어합니다. 수정체가 마모될지도 모릅니다. 가속 대상 시험을 실시한 결과 수정체의 내부 운동이 수십 년간은 지속될 수 있다는 결론을 얻었습니다. 하지만 수정체 를 in vivo 환경에 삽입해 보기 전까지는 수정체낭이 섬유화되면서 장기적으로 어떤 변화가 발생할지 아무도 알 수 없습니다.” Nichamin 박사의 말이다. FluidVision은 독일에서 곧 임상 시험을 시작할 예정이다. 또 가까운 미래에 CE Presbyopia-correcting IOLs on the horizon 곧 가능해지는 노안 교정 IOL 34 EWAP Cataract/IOL June 2012