EyeWorld Korea June 2012 Issue

“SIA는 우안과 좌안에서도 서로 다르며 이는 절개 구조와도 관계가 있습니다. 모든 환자에 대해 관련 수치가 동일해야 한다는 것 역시 잘못된 생각입니다.”라고 Hill 박사 는 말했다. 그는 최근, 술자가 SIA를 계산하는데 도움이 될 수 있는 새로운 도구를 하나 개발 했다. www.SIA-calculator.com가바로그것 이다. “HIPAA를 완벽히 준수하는 계산기로 모든 자료는 웹상에 저장됩니다.” Hill 박사는대부분의술자는약 60사례를 거치면 자신만의 SIA 판정법을 익힐 수 있게 Tae-Im KIM, MD Associate Professor, Dept. of Ophthalmology, Yonsei University College of Medicine 50Yonsei-ro, Sudaemun-gu, Seoul 120-752 Korea Tel. no. +82-2-2228-3570 Fax no. +82-2-312-0541 tikim@yuhs.ac 지 난 수십 년 동안 백내장 수술 중 기존 난시를 교정하기 위해 사용해 온 술식 중 대표적인 것으로는 각막에 절개를 형성해 안구 형태를 변경하는 것이 있었다. 최근, 발전된 형태의 난시 교정용 IOL이 보급됨에 따라 기존 각막 난시의 특성을 예측하고 백내장 수술 후 이것을 교정할 수 있게 됐다. 그러나 이렇게 수술 결과를 예측하려면 각막 난시와 축을 술 전 정확히 평가할 수 있어야 하며 수술 중, 수술 기인 난시(surgically induced astigmatism, SIA)가 최소화된다는 전제 조건이 있어야 한다. 현재, 술 전 존재하거나 술 후 발생하는 각막 난시를 측정하기 위해 사용하는 방법에는 여러 가지가 있다. 난시의 양을 비교할 때는 축 결정(axis determination)이 매우 중요하다. 난시 교정용 IOL을 삽입할 때 축이 약간이라도 틀어지면 교정 효과가 제대로 나타나지 않거나 원치 않는 변화가 발생할 수 있기 때문이다. IOL을 삽입하기 위해 절개를 형성할 때도 마찬가지 문제가 생길 수 있다. 본편(main article)에서 언급했듯이 SIA의 정도는 절개의 위치, 크기, 형태 뿐 아니라 각막 조직의 강성(rigidity), 절개도 재료, 그리고 수술 단계에 따라서도 달라진다. 본 저자들은 축상 절개(on-axis incision)와 귀측 절개(temporal incision)를 시행했을 때 발생하는 SIA의 양을 비교했다. 축상에서 절개할 경우 수평(horizontal) 각막 절개에서보다 SIA가 더 많이 유도됐다. 또, 수술 6개월 후 측정했을 때 굴절 난시의 양은 감소하고 나안 시력은 증가했다. 3.0 mm 미만의 백내장 절개에 따른 봉합의 효과에 대해서는 의견이 분분하다. 절개 지름이 2.75 mm일 경우 봉합의 장력(tightness)으로 인해 각막 난시가 더 많이 유도된다고 보고한 논문도 있다. 그러나 봉합에 의한 장력이 충분해야 절개로 인한, 예상하지 못한 각막 편평화를 줄일 수 있는 것 또한 사실이다. 필진은 절개도 재질이 다이아몬드인 경우와 금속인 경우의 창상 형태를 또한 비교했다. 이 연구에는 RTVue에 각막 모듈을 장착해 사용했다. 이 결과, 다이아몬드 절개도를 사용한 경우 금속 절개도에 비해 절개 후순(posterior lip)의 창상 완전성(integrity)이 낮았으며 지속성 각막 부종이 발생하는 것으로 확인됐다. 그러나 절개도 재료는 SIA 정도에는 영향을 미치지 않았다. 백내장 수술을 받는 환자는 굴절 수술 환자와 거의 동일한 결과를 얻고 싶어한다. 백내장 수술을 진행하면서 잔여 굴절 이상에 신경을 쓰지 않는다는 말은 이제 더 이상 통용되지 않는다. 따라서 SIA 관련 요인 중 술자 개인이 결정할 수 있는 것들, 즉, 절개 위치, 창상 구조, 절개도 재료, 봉합, 그리고 술 중 phaco 이동 또는 I&A tip 등을 지속적으로 개선해 나가야 할 것이다. Editors’ note: Prof. Kim has no financial interests related to her comments. Views from Asia-Pacific 된다고 말한다. 반면, Koch 박사와 Li Wang, MD (assistant professor of ophthalmology, Cullen Eye Institute, BCM)는 절개 기술 및 삽입술에 일관성을 확보하고 있는 술자라면 약 20사례만에 이것이 가능하다는 의견이다. 이들은 빛간섭 단층 촬영(optical coherence tomography)을 통해 술 후 백내장절개의 창상 치유 특성을 연구한 논문 1 을 발표했다. Wang 박사는 “수술 1일 후 37%의 안구 에서 Descemet 막의 소규모 박리가 관찰 되었습니다. 1-3개월 후 4%로 감소했으며 3개월 이후에는 완전히 사라졌습니다”라고 말했다. Kezirian 박사는 술 후 최소 3개월, 어떤 경우는 6개월까지는 SIA가 안정적이지 않다는 점에 주의해야 한다고 말한다. “수술에 의해 어떤 현상이 발생했는지 정확히 판단하려면 일반적인 백내장 술자 들이 추적 관찰하는 기간보다 더 긴 기간 동안 자료를 축적해 분석해야만 합니다.” Brass 박사는 창상이 “일부 기간에 걸쳐 재형성”된다며 이 양상이 SIA의 양에 영향 을 미친다는 의견에 동의했다. 그러나 Hill 박사는 4주이후 6주내에창상이안정화하기 시작하며 이 기간은 창상길이의 정도에 따라 달라진다고 말했다. SIA 최소화 방안 Minimizing your SIA Brass 박사는 축상에서 수술하면 “항상 난시를 줄일 수 있다”고 말한다. 그러나 이 방향을 90° 전환할 경우 발생하는 각막 난시의 양에 역효과를 미치게 된다는 것이 그의 주장이다. “한 자오선에서 평탄화 (flatten)할경우다른경사가더심해집니다.” Brass 박사는 통상 이 각도를 좌안에서 10° , 우안에서 190°로 하고 있다. “steep axis에서 수술하는 것과 내가 가장 익숙한 곳에서 하는 것 중 어떤 것이 좋은가에 대해 논란이 있습니다.” 박사는 수술 후 난시가 발생할 경우 난시 계산기 및 보다 효과가 탁월한 난시 교정 수정체를 사용함으로써 문제를 최소화한다고 말했다. 직경 2.5 mm인 평균적인 크기의 절개를 90°방향에서 형성할 경우 0.6-0.8 가량의 SIA가 발생한다고 Holladay 박사는 말했다. “2.5 mm 절개를 수평으로 낼 경우 0.4-0.6D 의 난시가 수평 자오선에 발생합니다. SIA 가 약 절반으로 줄어드는 셈입니다.” 그는 Holladay IOL Consultant에는 “옵티마이저 (optimizer)”가 있어 잔여 난시를 유발하지 않는 절개 장소 4곳을 안내하고 있다는 말을 덧붙였다. Kezirian 박사는 “난시는 시력과 직접적 인 관계가 있습니다. 술자라면 반드시 SIA의 양을 줄여야만 합니다.” 고정축상에서 수술하는 술자는 술 전 및 술 후 각막 난시를 벡터 빼기하고 이들을 평균할 뿐 아니라 히스토그램 분포를 구축 해야 한다라고 말한다. “IOL을 축상 삽입할 경우 발생할 수 있는 최악의 상황은 교정의 정도가 지나치거나 필요에 미치지 못했음에도 불구하고 IOL 의 혜택을 톡톡히 보고 있는 경우입니다. 축을 15° 이동하면 IOL 효능이 절반으로 감소합니다. 30° 이동하면 효과는 아예 사라 집니다. 이렇게 되면 하나의 사축에 두 개의 토릭 표면이 생기게 되므로 시력이 감소되고 안경 없이는 교정이 안됩니다.”(그림 1) Hill 박사는 “나는 동일 위치에서는 절대 수술하지 않습니다. 절개를 이동해 항상 가파른 축에서 수술합니다. 귀측에서 수술하는 술자의 경우 결과에 항상 변동성이 있다는 것을 알아야 합니다.”라고 말했다. Holladay 박사는 “귀측에서 수술하는 술자는 언제나 술 전에 비해 평탄화된 수평 자오선을술후형성합니다. 그럴경우난시의 양과 축이 바뀌게 됩니다.”라며 “절개를 형성할 수 있는 위치는 4곳 뿐이기 때문에 잔여 난시가 없습니다.”라고 덧붙였다. “우리는 각막 전방에 상당량의 난시가 있을 경우 임상 결과에 큰 영향을 미칠 수 있다는 결론을 내리고 있습니다. 우리는 이들 자료를 참고해서 난시 교정용 IOL 노모그램을 새로 짜고 있습니다.” Koch 박사의 말이다. Hill 박사는 SIA가 안구마다 서로 다르 게 나타난다는 사실을 기억해야 한다고 조언 한다. “평균을 내는 것은 쉽습니다. 하지만 각 환자 상황에 맞는 정확한 값을 예측하는 것은 쉽지 않습니다.” EWAP 참고 문헌 Reference 1. Wang L, Dixit L, Weikert MP, Jenkins RB, Koch DD. Incisional healing changes of clear corneal cataract incisions evaluated using Fourier-domain optical coherence tomography. Article in press, J Cataract Refract Surg . Editors’ note: Dr. Brass has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas, USA/Hünenberg, Switzerland). Dr. Hill has financial interests with Alcon and Haag-Streit (Koeniz, Switzerland). Dr. Holladay is the developer of the Holladay IOL Consultant programs. Dr. Koch has financial interests with Alcon and Abbott Medical Optics (Santa Ana, Calif., USA). Dr. Wang has no financial interests related to this article. Contact information Brass: +1-518-782-7827 Hill: +1-480-981-6130, hill@doctor-hill.com Holladay: holladay@docholladay.com Kezirian: +1-480-664-1800, guy1000@surgivision.net Koch: +1-713-798-6443, dkoch@bcm.edu Wang: +1-713-798-7946, liw@bcm.edu June 2012 21 EWAP Feature