EyeWorld Korea June 2012 Issue

Patrick VERSACE, MD Vision Eye Institute 2/75 Grafton St., Bondi Junction 2022, Australia Tel. no. +61-2-93863666 patrickv@vgaustralia.com 1 5년쯤 전, 상피 내생이 심각한 LASIK 후 합병증으로 대두됐던 시절이 있었다. 초기의 미세 각막 절삭기는 그다지 성능이 뛰어나지 않았고 절편 형상에 대한 예측 가능성도 높지 않았다. 따라서 상피 증식 유입을 막을 수 있는 절편 가장자리 형상을 만들기가 쉽지 않았다. 다행히 펨토초 레이저가 도입되면서 상황이 크게 바뀌었다. 지금은 절편 가장자리 형상 특성이 크게 향상돼 탐식성이 극도로 큰 경우를 제외하고는 상피 세포가 유입될 수 있는 개구부를 모두 밀폐할 수 있게 됐다. 그래도 예외도 있고 Z 스캐닝(Ziemer와 같은)이 없는 펨토초 레이저도 있다. (근시 교정술에 비해) 원시 절제술에서 상피 내생 발병률이 높은 것은 (Parker; Cornea 2011) 원시 절제의 경우 각막 표면적이 더 크기 때문에 절편 면적이 고랑 영역(gutter region)을 모두 덮기에는 충분하지 않은 것이 그 원인이다. 절편 거상 재수술시 상피 내생 발병률이 여전히 높은 것이 현실이다. 필진 역시 최상의 해결책은 상피 내생을 원천적으로 봉쇄하고 표면 레이저 재수술을 시행하는 것이라고 생각한다. 하지만 환자에게 이 방법을 항상 적용할 수 있는 것은 아니다. 다만, 나는 고연령 환자군에게는 (IOL 후 재수술) 상기한 표면 치료를 우선 시행하고 있는데 경험상 교정 정도가 낮은 환자들은 예후가 상당히 좋다. 절편 거상 재수술 후 안대 콘택트 렌즈를 사용하는 것은 일반적인 중재 방법이긴 하나 이로 인해 상피 내생 발병률이 증가할 수 있다는 연구 결과도 있다는 점은 짚고 넘어갈 필요가 있겠다(Chan CC, Boxer Wachler BS. Comparison of the effects of LASIK retreatment techniques on epithelial ingrowth rates. Ophthalmology . 2007;114:640-642). 상피 내생을 둘러싼 논의를 검토하다 보면 이것이 마치 대단히 치료하기 힘든 증상인 것으로 생각될 수도 있다. 하지만 막상 접하고 보면 절편을 들어 올리고 해당 조직을 말끔히 긁어내는 것 이외의 술식이 필요한 경우는 거의 없다. OcuSeal liquid Ocular Bandage (HyperBranch Medical Technology, Dunham, NC, USA)라는 액상 밀폐제가 새로 개발됐는데 이를 사용하면 상피 내생을 보다 쉽게 치료할 수 있다. 밀폐제를 절편 가장자리에 도포해 틈(gap)을 막음으로써 상피 내생 유입을 차단한다는 원리다. 가장 좋은 것은 무절편 LASIK이다. Zeiss가 Visumax femtosecond laser를 출시, 이 기술을 상용화하는 데 성공했다. 렌즈모양의 각막 제거(lenticule extraction) 술식을 시행하는 의사가 곧 많아질 것 같다. Editors’ note: Dr. Versace has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 옵니다. Sinskey hook이 걸리는 듯한 느낌이 드는 그곳이 바로 피판 가장자리입니다.” 이렇게 결정된 한 점을 한 시간 동안 앞 뒤로 문지르면 피판 가장자리가 열린다. 박사는 피판 가장자리를 중앙 쪽으로 약간 끌어 당김으로써 경계를 표시하는 것이 좋다고 권고했다. 노출된 가장자리를 겸자로 잡아 들어 올린 후 벗겨 냄으로써 매우 부드럽고 절단 상태가 완벽한 가장자리를 형성할 수 있다. 이 단계에서 바로 재수술을 시행할 수 있는 경우가 많다. 일부 거부감을 느끼는 술자가 있을 수 있다. “절반 가량 덮은 후 피판을 더 이상 끌어당기고 싶지 않을 경우 피판 위에 tri- cellulose sponge를 눌러 완전히 다시 덮을 수 있습니다. 레이저 절개 후 셀룰로스 스펀지를 이용해 피판 가장자리를 모두 눌러줌으로써 기조직 가장자리 위에 상피 조각이 남아 있지 않음을 확인하십시오.” 박사는 이 술식을 사용한 후 상피 내생이 발생한 사례를 관찰한 적이 없다. 혁신적 치료법 Innovative treatment options 솜씨가뛰어난술자라도상피내생치료는 여전히 골치 아픈 문제다. Desai 박사는 에탄올을 묻힌 Weck-Cel 스피어가 상당히 도움이 된다는 사실을 알고 있다. 박사는 피판 뒷면과 기질을 이들로 긁어 내 잔여 상피 세포를 사멸시킨다. 봉합선을 남기지 않을 자신이 있는 술자의 경우 10-0 나일론 봉합사를 써서 피판을 기질에 결합하는 것이 좋다고 그는 말했다. Jorge L. Alio, MD (professor and chairman of ophthalmology, Miguel Hernandez University, Alicante, Spain 겸 medical director, Vissum Corporation, Alicante) 는 상피 내생 치료에 YAG 레이저를 처음 도입했다. 환자 위에 YAG 레이저 장비를 설치한 후 우선 최소 출력을 이용해 최소 직경으로 레이저를 조사한 후 계면에 기포가 발생하는 것이 눈으로 확인될 때까지 출력을 증가 시킨다. Alio 박사는 1.5 mJ 가량의 출력이 이에 적당하다고 보고 있다. “기포가 발생 하고 상피 내생 높이까지 차 오르면 주변부에도 역시 같은 방법으로 레이저를 조사합니다. 이들 기포가 절대 서로 겹치지 않게 해야 합니다. 기포뿐 아니라 충격파 역시 상피 세포를 파괴합니다. 따라서 필요한 기포의 수를 최소화할 수 있습니다. 나는 이 작업을 언제나 누관(fistula)에서 시작합니다. 여러분도 잘 알고 있듯 상피 세포 대부분은 이곳 계면 안쪽에 성장해 있습니다.” 박사는 그러나 상피 내생에 두 가지 종류가 있다는 점을 강조했다. 하나는 세포 로만, 나머지 하나는 세포와 뮤신으로 구성돼 있다. 박사는 뮤신이 수반되는 경우 피판 거상이 필요하다고 믿는다. 이러한 경우를 제외한다면 박사의 YAG 레이저 치료는 그동안 대단히 높은 성공률을 보였다. 박사는 필요할 경우 레이저 치료를 반복해 시행하라고 조언했다. Desai 박사는 백내장 수술 및 이와 유사한 치료를 받은 노인 환자 중 굴절 교정을 원하는 사례가 증가하고 있는 현실 에서 술자가 주의를 기울이지 않을 경우 상피 내생 발생률이 높아질 것을 우려한다. “환자를 제대로 검사하지 않고 기존의 치료 계획과 이에 따른 술중 기법을 현실에 맞게 조정하지 않을 경우 상피 내생 발병률은 증가하게 될 겁니다. 환자가 선택할 수 있는 다른 치료법을 제대로 안내하지 않아도 마찬가지입니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Alio has no financial interests related to this article. Dr. Desai has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas, USA/Hünenberg, Switzerland) and Bio-Tissue (Miami, Fla., USA). Dr. Packer has financial interests with AMO and Bausch + Lomb (Rochester, NY, USA). Dr. Wilson has no financial interests related to this article. Contact information Alio: +34-670-33-33-44, jlalio@vissum.com Desai: +1-727-518-2020, desaivision@hotmail.com Packer: +1-541-687-2110, mpacker@finemd.com Wilson: +1-216-444-5887, wilsons4@ccf.org 상피 내생 출처 : Patrick Versace, MD June 2012 19 EWAP Feature