EyeWorld Korea June 2012 Issue

Maxine Lipner Senior EyeWorld Contributing Editor 요약 • 상피 내생을 방지하려면 관련 증상, 굴절 교정 유형 등을 검사하고 환자 의 연령을 고려해야 한다. • flaporhexis라는 술식으로 재수술 하면 상피 내생 발병률을 현격하게 낮출 수 있다. • YAG 레이저 역시 상피 내생 치료에 대한 또 하나의 대안으로 부상하고 있다. 상피 내생 관련 최신 술식 상 피 내생(epithelial ingrowth) 은 쉽게 발견되지는 않으나 일단 발생하면 술자에게 고민을 안겨줄 수 있는 현상이다. 본지는 상피 내생의 식별과 예방, 그리고 최신 치료법에 대한 전문가의 의견을 듣고 이 까다로운 질병을 멀리할 수 있는 방법을 논의하는 자리를 마련했다. 상피 내생은 예방이 가장 중요하다고 Neel Desai, MD (Largo, Fla., USA)는말한다. “희귀한 사례이기는 하지만 조심하지 않으면 점점 더 흔한 질환이 될 것입니다. 안구 표면 질환이 증가하고 있을뿐더러 백내장 수술 후 굴절 교정을 위한 재수술률 역시 높아지고 있기 때문입니다.” LASIK 수술을 받은 연세 가 드신 환자군이 상피 내생에 특히 취약 하다는 점에 우선 주의해야 한다고 그는 강조했다. 예방법 Staving off ingrowth Desai 박사는 증상을 검사하는 데 있어 안구 건조증, 기저막 이영양증(basement membrane dystrophy), 기계적 안검 이상 (mechanical lid abnormality) 등이 있는지 확인하고 환자의 연령을 고려해야 한다고 말한다. 이를테면 연령이 낮아 치유 속도가 빠른 환자에게는 피판 거상 재수술(flap-lift enhancement)을 쉽게 적용할 수 있지만 고령 환자에게는 이를 재고하는 경향이 있다고 그는 말했다. 내생을 억제하려면 안구 건조증을 없애 는 것 또한 중요하다고 그는 강조했다. LipiFlow(TearScience, Morrisville, NC, USA) 또는 눈물 삼투압 검사를 통해 LASIK 에 앞서 이들 환자에게 준임상형 질병이 있는지 판정할 수 있다는 것이다. “안구 표면 질환 또는 안구 건조증의 수준을 정량화할 수 있는 도구를 이용하면 이들 환자에게 피판 거상 재수술을 시행할지 또는 단순히 수정체 기반 술식을 적용할지 보다 용이하게 결정할 수 있습니다.” Mark Packer, MD (clinical associate professor of ophthalmology, Casey Eye Institute, Oregon Health & Science University, Portland, Ore., USA)는 적용할 LASIK의 유형 역시 중요한 요인이라는 의견 이다. 그와동료연구진은LASIK후발병하는 상피 내생, 그리고 근시 및 난시 치료와의 상관 관계에 관한 한 논문을 Cornea 2011년 5월호에 발표한 바 있다. 이들은 상피 내생이 근시보다 원시에서 많이 관찰되며 그 비율은 각각 3 및 23%라고 보고했다. “일반적으로 원시안의 경우 안검은 보다 헐렁하고 각막은 더 평평합니다. 안구 형상에서도 차이가 납니다. 원시안이 있는 안구는 보다 쉽게 미끄러지는 경향이 있어 피판 가장자리가 부정형이 되기 쉬운데 이게 문제가 될 수 있습니다.” Packer 박사는 원시 사례에서 피판 재거상술을 시행할 때 해당 피판 아래에 상피 조각이 존재하지 않는다는 것을 확인 하기 위해 약간 높은 배율을 사용한다. 또한 재수술 후 첫날 밤 안대 콘택트 렌즈를 착용하게 함으로써 피판 변위를 최소화 하고 있다. 그는 특히 원시 사례에서 적절한 크기의 석션 링을 선택, 절개가 각막 윤부에 지나 술중 상피 내생 발생 예방법 Tricks for avoiding intraoperative ingrowth Desai 박사가 권고하는 방법은 다음과 같다. • 마취제를 지나치게 점적하지 말 것. • 환자를 마취한 후 치료를 시작하기 전까지 앉아있지 않게 할 것. • 피판 가장자리에서 상피 찰과상이 발생할 경우 상피를 문지른 후 콘택트 렌즈를 삽입할 것. • 피판이 팽윤하거나 두께가 증가하지 않도록 꼭 필요한 양의 물만을 사용해 세척 할 것. 이때 피판 하방 또는 가장자리에 상피가 남아 있지 않도록 할 것. • 피판을 덮은 후 잔존 액체가 있을 경우 가장자리로 짜 냄으로써 피판 부착력을 최대화할 것. 치게 근접하지 않게 하는 것이 중요하다고 강조했다. 큰 원시 피편을 다시 덮을 때는 기질및피편의변연부를신중히검사해모든 부위에 상피 물질이 전혀 존재하지 않도록 할 것을 권고했다. Desai 박사는 특히 원시 사례에서는 난형 피판을 형성하는 것이 좋다고 조언한다. “피판 직경을 보다 크게 할 수 있고 절제 부위 또는 치료 부위, 또는 이들의 혼합 부위가 절편 윤부에 손상을 미치는 것을 방지하는 효과가 있는 것으로 보입니다. 뿐만 아니라 피판 직경이 증가하고 귀쪽 경첩 부위 쪽으로 위치가 이동함에 따라 절개 해야 하는 각막 신경 다발의 수를 줄일 수 있어 안구 건조증을 미연에 방지할 수 있는 장점이 있습니다. 안구 건조증이 있는 환자는 상피 내생에 보다 취약한 경향이 있습니다.” 이때 피판 제작 방법 역시 중요한 요소로 작용한다. “잘 알려져 있는 것처럼 미세 각막 절삭기로는 완만하게 경사진 피판 구조가 제작됩니다. 상피 세포는 이렇게 형성된 경사를 따라 최소의 저항을 받으며 하방 이동합니다.”라며 Desai 박사는 설명을 계속했다. “펨토초 레이저 중에서도 IntraLase[Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA]를 사용하면 경사가 급한 절개를 만들 수 있습니다. 이때 가장자리의 경사도는 70-80°에 이릅니다.” IntraLase를 사용하면 심지어 역사면 쐐기 절개를형성할수있어피판을고정하고이에 따라 상피 내생을 방지할 수 있다는 점을 그는 또한 강조했다. 그러나 펨토초 레이저의 기능이 모두 이와 같은 것은 아니다. “완만 하게 경사진 피판 구조를 제작하는 펨토초 레이저도 있습니다. 구매자가 이러한 사실을 잘 알고 주의해야 합니다.” LASIK 재수술 후 상피 내생을 방지할 수 있는 방법으로 Steven E. Wilson, MD (professor of ophthalmology, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA)가 개발한 flaporhexis라는 술식이 있다. 그는 Journal of Cataract & Refractive Surgery 1월호에 이에 관한 논문을 발표했으나 이미 지난 1998년부터 이 술식을 시행해 오고 있다. 이 술식에서 담당의는 피판 윤부에 표시를 하게 된다. Wilson 박사는 Sinkkey hook을 이용해 젠티안 바이올렛으로 직경 3 mm의 원을 형성한다. “Sinskey hook 으로 윤부 상피에 압력을 가하며 중앙으로 당기면 피판 가장자리라는 느낌이 실제로 Stomping out post-LASIK epithelial ingrowth LASIK 후 상피 세포 증식 억제 June 2012 18 EWAP Feature