EyeWorld Korea June 2012 Issue

요약 • 환자는 만성 통증을 호소하고 있으 나 여러분은 병증을 확인할 수 없는 경우, 다른 질환으로 밝혀지지 않는 한신경병리성통증이있는것이다. • 각막신경통이있는환자는타는 듯 하다,찌르는것같다,할퀴는것같다, 그저 통증이 있다는 것 뿐 구체적 으로설명할수없다등의말로자신 의 증상을 표현한다. • 자가 면역 질환은 중대 위험 요인 이다. 보통 환자의 동일 영역. 출처(모든 사진) : Pedram Hamrah, MD LASIK 1년 후 촬영한 각막 신경통 환자의 각막 신경. 신경망이 매우 희미하고 고반사 면역 세포가 대단히 많은 것을 관찰할 수 있다. 동일 환자 자료. 면역 세포가 관찰되지 않는 동일 면의 다른 부위. 신경 및 beading의 반사도가 증 가한 것을 알 수 있다(염증성 신경 변화의 징후). Faith A. Hayden EyeWorld Staff Writer LASIK 후 각막 신경통을 호소하는 환자를 위한 새로운 접근법 2 년 전에 양안 합병증 없이 LASIK 수술을 받은 30대 여성 환자가 여러분의 진료실에 내원, 이물질 감작과 유사한 타는 듯한 통증이 양안에 지속된다고 호소한다. 얼굴에 살짝 입김을 불기만 해도 환자는 큰 고통을 느낀다. 환자 는 통증으로 인해 정상적인 삶을 영위하지 못하고 있으며 자살을 고려한 적이 있다. 그러나 세극등 현미경 검사 결과 특별한 이상 소견은 없었으며 각막 착색 역시 전혀 관찰되지 않는다. 환자의 눈물막 기능에 경미 한 변동이 발생하거나 눈물막 파괴 시간이 감소했을 가능성이 있으나 이것이 이러한 극심한 증상의 원인이라는 분명한 증거는 찾을 수 없다. “안과를 찾는 환자 가운데 통증 때문에 자살까지 생각하고 있음에도 불구하고 세극 등 현미경 검사에서는 아무런 문제점도 발견되지 않는 경우가 있습니다.” Perry Rosenthal, MD (founder, Boston Founda- tion for Sight)의 말이다. “이런 경우 환자 를 정신과로 보냅니다. 환자가 증상을 과장 한다고 생각하는 것이지요. 그러나 이렇게 하면 환자의 고통은 더 커집니다.” 이들을 정도가 심한 건강 염려증 환자로 취급해 무시하기 전에 이들의 각막에 신경성 질환이 있을 가능성을 고려할 필요가 있다. 신경성 각막 질환은 매우 희귀한 사례로 각막 신경 주변의 극심한 동통을 유발한다. Lt. Cdr. John B. Cason, MD (cornea, external disease, and refractive surgery, Naval Medical Center, San Diego, Calif., USA)는 지난 1월 초 San Antonio 에서 열린 제6회 Annual International Military Refractive Surgery Symposium 에서 이렇게 말했다 말했다. “이 질환은 특징은 환자가 불편함을 매우 호소한다는 것이다. 치료는 매우 어렵습니다. 여러분이 무슨 수를 써도 소용이 없기 때문에 환자는 내원을 반복하게 됩니다.” 그래서 많은 안과 의사들이 이들이 거짓말을 하고 있다고 생각하게 됩니다. 하지만 이들 환자는 실제로 질환을 가지고 있습니다. 우리가 이에 대해 잘 모를 뿐입니다. 각막 신경통의 원인 What causes corneal neuralgia? 굴절 교정 각막 절제술(photorefractive keratectomy, PRK) 및 LASIK 후 각막에 신경 병리성 동통이 발생하는 이유가 무엇 인지 정확히 아는 사람은 아무도 없다. 하지만 몇 가지 방법으로 이를 설명할 수는 있다. 첫째, 각막은 인체 중 가장 강력한 통증 유발체라는 사실에 주목할 필요가 있다. 각막 의통증민감도는피부에비해 200배나크다. Rosenthal 박사는 이에 관해 다음과 같이 설명한다. “신경 병리성 동통은 신체 모든 부위에서 발생할 수 있으며 가장 흔한 원인은 감각 신경 손상입니다. LASIK 및 PRK는 분명히 이 원인이 될 수 있는 전형적 사례입니다. 각막 조직이 회복되면서 술 후 동통이 사라질지, 또는 신경 병리성 동통 이라고 불리는 만성 질환으로 진전될지는 해당 손상 후 어떤 상황이 발생하는지에 따라 다릅니다.” 동통이 중추 신경계로 확대, 뇌에 도달 하면 만성이 된다. 이러한 현상을 중추 감작 (central sensitization)이라 한다. 신경 병리성 동통이 발생한다는 것은 중추 감작 이 가역적으로 해결될 수 있는 범위를 넘어 섰다는 것을 의미한다. “쉽게 말하자면 급성 통증이 특정 취약 환자의 통증계를 손상하는 것입니다. 이후, 1차 외상 또는 손상과 무관하게 동통이 지속됩니다.” Rosenthal 박사는 설명을 계속했다. “이를테면 각막이 완벽하게 치유, 정상화 될 수 있으나 신경 회로망이 보이지 않는 경우가 있습니다. 안과의는 자기 눈에 관찰되지 않으니까 해당 부위에 신경 회로망 이 없다고 판단합니다. 하지만 이건 잘못된 겁니다. 환자는 만성 통증을 호소하는데 여러분이 그것을 확인하지 못한다면 그것이 바로 신경 병리성 동통입니다. 다른 증상 이라고 입증되지 않는다면 말입니다.” 각막 동통의 정확한 진단 Diagnosing the pain 각막 신경통이 있는 환자는 타는 듯하다, 찌르는듯하다, 할퀴는듯하다, 또는특별하게 표현할 방법이 없이 그저 아프다라는 등의 말로 증상을 호소한다. 정확한 진단을 위해 우선 이러한 각막 통증을 안구 건조증 및 안검염(blepharitis)과 구별해야 한다. “일부는 굴절 교정술 이후 발생하는 안구 건조증에서, 또 일부는 염증에서 기인하는 질환 연속체가 존재하는데 이 결과 각막 신경통이 발생합니다. 건조증이 있는 안구의 경우표면착색을비롯한관련증상이분명히 관찰됩니다. 각막 신경통 하나만 존재할 경우 이러한 징후가 확인되지 않습니다. 환자 자신만 인식할 수 있는 증상이 있을 뿐입니다.” Pedram Hamrah, MD (director, Ocular Surface Imaging Center, Henry Allen Cornea Scholar, Cornea & Refractive Surgery Service, Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, Mass., USA)의 설명이다. 이러한 경우 단순 세극등 현미경 검사 만으로는 정확히 진단할 수 없다는 것이 Hamrah 박사의 의견이다. 이들 환자의 상태는 in vivo 공초점 현미경을 이용해 세포 수준에서 검사해야만 한다. “공초점 현미경으로 관찰해 보면 지속적인 감염이 있음을 알 수 있습니다. 또, 신경 이상도 관찰될 겁니다. 우리가 세극등 현미경에서 발견할 수 없는 것들이 병리학적 수준에서는 발견할 수 있습니다.” 물리적 접촉, 공기, 안약점안에 대한 과장된 동통 반응을 보이거나, 셔머 점수 (Schirmer’s score)가 경계값까지 또는 보통 범위 내에서 감소하거나 코셰-보네 촉각 시험(Cochet-Bonnet esthesiometry) 결과 각막 민감도가 감소하는 것 역시 이를 설명해 주는 증상이다. Carson 박사는, “안과의 모두가 이러한 환자를 진료한 경험이 있음에도 불구하고 원인을 다른 곳에서 찾았을 가능성이 큽니다. 해당 환자가 인공 눈물, 소염제 등 안구 건조증 치료 술식에 반응하지 않았다면 이 가능성은 더 커집니다.”라고 말했다. Treating unexplainable pain 설명할 수 없는 통증 다루기 June 2012 16 EWAP Feature