EyeWorld Korea June 2012 Issue

John S. M. CHANG, MD Director, Guy Hugh Chan Refractive Surgery Centre Hong Kong Sanatorium and Hospital 8/F Li Shu Pui Block, Phase II 2Village Road, Happy Valley, Hong Kong Tel. no. +852-2835-8885 Fax no. +852-2835-8887 johnchang@hksh.com 최 근 웨이브프론트 방식 LASIK 기술이 상당히 발달했고 수술 결과도 매우 뛰어나다. 웨이브프론트 술식에서는 비구면 교정도 함께 적용해 안구에 존재하는 구면 수차를 제거하는 것이 이상적이라 할 수 있겠다. 토포그라피 방식 LASIK은 광학부 확장에 사용되며 또한 절제 중심 이탈 및 부정형 각막을 교정하는 데 유용하다. 수술 효과를 극대화하기 위해서는 응답 속도가 보다 빠르고 성능이 더 향상된 안구 추적 기능, 홍채 인식 기능, 동공 중심 이탈 감지기능, 그리고 능동 및 수동 안구 추적 기능 등이 확보돼야 한다. 이러한 기술이 뒷받침되지 않는다면 수술 결과는 오히려 나빠지고 문제는 더 심각해질 수 있다. 회전 오차가 2° 이상일 경우 HOA가 유도될 가능성이 매우 높다는 관련 연구 결과가 발표되기도 했다. 안구 회전 역시 문제가 될 수 있다. 우리 필진은 술 중 능동 안구 회전각이 13.3°에 달할 수 있으며 이 경우 난시 교정률이 40% 감소하고 심각한 HOA가 야기될 수 있다는 결과를 발표한 바 있다. 토포그라피 방식 레이저는 각막 정점을 기반으로 해야 한다. 시축을 기반으로 하면 안된다. 시축의 정확한 위치에 대해서는 아직도 논란이 많기 때문이다. 반면, 각막 정점은 모든 환자에서 그 위치가 상당히 재현성 있게 파악되고 있다. 광선 추적은 모든 굴절 표면을 대상으로 적용된다. 이를테면 전후방 각막 표면, 전후방 수정체 표면, 모든 파면 및 안구 전체를 고려한다. 그러나 어느 부위에서든 작은 측정 오차가 있게 마련인데 이들 각각이 모여 결과적으로는 수술 전체에 큰 오차를 가져오게 된다. 이 역시 해결해야 할 문제다. 문제가 해결되면 이 술식을 꼭 도입해보고자 한다. Editors’ note: Dr. Chang has no financial interests related to his comments. continued on page 15 박사는 그리스에서도 이러한 방식으로 원시를 교정할 때 각막 콜라겐 교차 결합술을 함께 적용한다며, 원시가 “퇴행성 질환” 이라는 고정 관념이 바뀌고 있다고 전한다. 부정형 각막을 영상 처리하는 문제만을 놓고 본다면 “각막 표면에 대해 재현 가능한 맵(reproducible map)을 구축할 수 있는 경우가 지극히 드물며 웨이브프론트 방식 으로는 각막을 영상 처리하는 것이 쉽지 않기 때문에” 토포그라피 방식 장비가 훨씬 뛰어나다는 것이 박사의 견해다. 한계 Limitations 현재까지는 각 장비마다 고유의 한계가 있는 것이 사실이다. Dr. Kanellopolous는 “토포그라피방식장비는술후구면대응치를 예측하기에 좋을 뿐입니다.”라고 말했다. 수술적 처치와 관련한 위험도 있다. “불규칙 지수가 높은 수술일수록 중심 잡기와 수술 재현성을 유지하기 매우 힘들 어집니다. 장점이 많은 대신 위험도 배가 됩니다. 예를 들어 머릿 속에 그리고 있는 부정형도는 그리스 지도인데 실제로 절개 하는 것은 이탈리아 지도와 같다면 불규칙성 이 3배로 늘어나는 겁니다.” 안구 영상은 환자가 앉은 상태에서 획득하는 것이 대부분이다. 그러나 대부분 실제 수술은 환자를 수술대에 눕힌 상태 에서 진행한다. 이와 같은 자세의 차이로 인해 문제가 더 악화된다. “이때문에 안구 회전(cyclorotation), 동공 Johan A. HUTAURUK, MD Director, Jakarta Eye Center Jl. Cik Ditiro 46, Menteng, Jakarta 10430 Tel. no. +62-21-3193-5600 Fax no. +62-21-390-4601 johan.hutauruk@jakarta-eye-center.com 광 선 추적 기술을 사용하는 맞춤형 LASIK이 웨이브프론트 방식 LASIK에 비해 월등히 뛰어난 결과를 보인다는 것을 입증하는 초기 연구 결과들이 많다. 거꾸로 말하면 웨이브프론트 방식 LASIK이 아직 완전한 기술이 아니라는 뜻도 된다. LASIK 술식 중 제작하는 각막 절편 역시 파면 오차(wavefront error)를 일으키며 LASIK 전 검사로는 이를 감지할 수 없음은 물론이다. 정상 각막을 가진 환자, 난시 특성이 대칭인 환자, 그리고 어린 환자에게는 웨이브프론트 방식 LASIK이 효과를 발한다. 그러나 내 경험에 의하면 고도 난시 또는 고도의 부정 난시를 가지는 환자에게는 웨이브프론트 방식보다는 토포그라피 방식 LASIK이 보다 좋은 시력 결과를 가져올 수 있다. 토포그라피 방식 LASIK을 “시전”할 수 있다는 점에서는 아시아태평양 지역 술자가 미국 술자에 비해 좋은 환경에 놓여 있다고 할 수 있다. 토포그라피 방식은 LASIK 후 치료가 필요한 문제 발생 시에 도움이 되는 방법이다. LASIK 결과가 좋지 않아 고생하는 환자는 각막 부정형, 절제 중심 이탈, 또는 광학부 넓이(optical zone)가 어두울 때 넓은 동공크기(large mesopic pupil)에 미치지 못하는 것이 그 원인인 경우가 대부분이다. 모두 해결하기 쉽지 않은 문제들인데 이러한 사례에서 토포그라피 방식 LASIK을 적용하면 큰 도움이 될 수 있다. 각막 절편 제작시 미세 주름이 형성돼 문제가 되는 환자도 있다. 미세 주름은 시력 저하로 이어진다. 꼭 시력이 저하하지 않는다 해도 가장 잘 된 LASIK 절제 사례에서도 대비 감도가 떨어지는 결과가 발생한다. 표면 절제를 통해 이러한 절편 관련 문제를 근절할 수 있다. 하지만 이 술식이 보다 널리 사용되지 못하는 이유가 있다. 회복 기간이 고통스럽고 각막 혼탁이 발생하기 때문이다. 나는 광선 추적 기술을 이용한 맞춤형 LASIK이 바로 표면 절제 술식을 대중화시킬 수 있는 열쇠라고 믿고 있다. 파면 오차 진단 도구 역시 LASIK 성과에 중대한 영향을 미친다. 가까운 장래에 파면 진단 장치가 개발돼, LASIK 술 전 환자를 수술대에 똑바로 눕힌 자세로 안구 특성을 측정할 수 있을 것으로 희망한다. 이렇게 되면 환자를 앉혀놓고 진단했을 때와 눕혀놓고 진단할 때 발생하는 안구 회전이 더 이상 문제가 되지 않을 것이다 Editors’ note: Dr. Hutauruk has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 확대의 상태, 시축 이동의 가능성 등의 문제가 발생하게 됩니다. 맞춤형 술식에서는 여러분이 치료하고자 하는 문제보다 더 큰 문제가 되려 발생할 위험이 존재한다는 것이 내 의견입니다.”라고 박사는 주장했다. 발전을 계속하는 맞춤형 LASIK The next step 현재 웨이브프론트 방식과 토포그라피 방식의 장점을 결합하고자 하는 연구가 진행되고 있다. “광선 추적(racy tracing)이라는 기술을 이용해 각막 표면 형상, 파면 및 안축장에 대한자료를생성, 분석함으로써해당술식에 대한 조직 반응을 예측해 공식에 반영하는 방식입니다. 아직 상용화 단계에 이르진 못했지만 2012년말이면표면형상과파면을 보다정확하게동시분석할수있게는일체형 상용 장비가 출시될 것으로 보입니다.” 라고 Dr. Kanellopolous는 설명했다. 현재 유럽의 LASIK 현장에서는 Wavelight 사의 4세대 장비인 Vario 모델이 사용되고 있는데 이 장비는 각막 지형의 분석에 다양한 동공 크기를 적용한 후 이를 레이저 자료로 변환하는 역할을 한다. 홍채 인식 기술 및 윤부의 해부학적 구조 역시 이러한 술식 및 안구 회전 교정에 중요한 자료로 사용된다. “이들 기술을 적용한 수술 결과는 매우 양호합니다. 그러나 안구 회전이 큰 문제가 되는 경우는 거의 없다는 사실을 지적할 필요는 있겠습니다.”라고 박사는 강조했다. June 2012 13 EWAP Feature