EyeWorld Korea December 2012 Issue

52 September 2012 EWAP MEETING REPORTER D ce er 2012 할 수 있는 제제 중 가장 완벽하게 균형잡혀 있으며 이에 따라 돌연변이체 생존자가 내성을 증대할 확률을 낮추는 역할을 한다. 콘택트 렌즈와 각막염 관리 콘택트렌즈사용이일반화되면서이의 착용과 관련한 미생물성 각막염이 증가하고 있어 안과계에서는 이 질환의 감염성을 우려하고 있다. Fiona Jane Stapleton, PhD (Sydney, Australia)는 각막염 발병률에 영향을 미치는 다양한 유형의 위험 인자에 관해 발표했다. 교정 가능한 위험 인자 가운데 콘택트 렌즈를 주당 6-7일 착용하는 경우 위험성 이 6배 증가한다는 사실을 강조했다. 박사는 이 밖의 사례로 연속 착용, 인터넷 구매, 밤새 착용하는 일이 적지 않은 경우, 콘택트 렌즈 보관함 위생 불량, 흡연, 일회용 제품 사용, 잘못된 방법으로 손 세척하는 경우 등을 꼽았다. 교정 불가능한 위험 인자로는 최초 6개월 동안의 연속 착용, 사회 경제학적 인자, 49세 미만의 연령, 원시, 남성 등을 제시했다. 일회용제품으로인해미생물성각막염 발생률이 증가하는지는 명확히 알 수 없다. 그러나 주기적으로 교체하는 제품에 비해 심각한 질병의 발병률이 낮은 것이 사실 이라고 박사는 밝혔다. 해당 발병률은 전자 와 후자의 경우 각각 50 및 70%였다. 제품 유형, 콘택트 렌즈 세척액, 사용법 등을새로선택한다고해서발병률에변화가 발생하는 것은 아니며 다만 일회용 제품을 우선 선택하고 문제가 발생하는 즉시 치료 함으로써 질병의 심각성을 통제하는 것은 가능하다고 박사는 결론지었다. 박사는 끝으로, 콘택트 렌즈 및 보관함 위생 상태 역시 위험 인자이기 때문에 산업계, 규제 당국, 연구 기관 등과의 협력을 바탕으로 적절한 제품 관리 지침을 수립할 것을 안과계에 당부했다. Editors’ note: Drs. Holland, Shep- pard, and Stapleton spoke at a lunch symposium sponsored by Bausch + Lomb. 회의 둘째 날. 마닐라 - 둘째 날에도 각막을 주제로 하는 다양한 발표와 토론이 이어졌 다. 이 가운데에는 “가능성의 지평을 넘게” 해줄 것으로 보이는 놀라운 내용도 있었다. 해체, 제어, 회복 수많은 이들이 각막 이식술을 논의 하고 있는 가운데 지난 수년 동안 이 패러 다임이 급격히 변화하고 있다. 각막 전층 을 교체하는 대신 표층을 선택적으로 이식 하는 해체 기법이 대규모로 확산되고 있는 것이다. 이러한 패러다임의 변화를 통해 새로 이 대두된 것이 선택적 표층 각막 이식술의 궁극적 지향점으로 정착할 가능성이 큰 데스메 막 EK(Descemet’s membrane en- dothelial keratoplasty, DMEK)다. 그러나 이는 아직 제대로 확립되지 않은 술식이다. 따라서 각막 술자들은 각막 관련 학회 에서 종종 장점이 보고되는 술식, 즉 데스메 막 박리 자동 각막 내피 층판 이식술 (Descemet’s-stripping automated endo- thelial keratoplasty, DSAEK)에 관심을 집중하고 있다. 술후 난시가 적고 UCVA, BCVA 결과가 더 좋으며 생존률이 더 높은 것 등, 이 술식 이 PK에 비해 더 좋은 점이 있다는 것은 분명하다. 그러나 Donald Tan, MD (Singa- pore, president of the Asia Cornea So- ciety)는 목요일 오전의 기조 연설을 통해 이 술식이 과연 아시아 국가에서도 채택 될 수 있는가라는 질문을 던졌다. 이 술식의 확산을 가로막는 가장 큰 장애 요소는 ALTK 미세 각막 절삭기의 비용이다. 하지만 이 문제를 극복할 방법 이 없는 것은 아니다. 중앙 안구 은행으로 부터 미리 절삭된 조직을 공급받는 것도 한 방법이다. 하지만 이를 제외하더라도 임상 측면에서 다음과 같은 과제를 해결 해야 한다. 1. 술식 자체가 기술적으로 복잡하기도 하지만 아시아인의 안구에는 적용하기가 더 까다롭다. 안구가 작고 유리체 압력이 더 크기 때문이다. 2. 아시아국가에서는수포각막병증(pseu- dophakic bullous keratopathy, PBK)을 치료할 목적으로 각막 이식술을 가장 많이 사용한다. 관련 문헌에 의하면, 서구에서의 사용례, 즉 이영양증 치료 사례와 비교할 때 이 처치는 생존률은 더 낮고 합병증 발병률은 더 높다. Prof. Tan은그러나, 아시아국가에서도 이 술식이 확산되기 시작했다고 말한다. 싱가포르의 경우 2012년 한 해 시행된 각막 이식술 가운데 77%가 부분 각막 이식술이었다. 이 술식이 기술적으로 보다 까다롭기는 하지만 장점이 많다는 것 역시 이러한 높은 수치에서 확인할 수 있다. 박사의 말에 따르면 DASEK의 성공 여부 는 제어를 얼마나 잘 하느냐에 달려 있다. taco folding에서 시작해 박사 자신이 개발에 직접 참여하기도 한 EndoGlide (Angiotech, Vancouver, BC)를 이용한 삽입 에 이르는 이식편 삽입 단계 등, 술식 개발의 모든 과정은 제어와의 싸움이었다. 하지만 다음 단계에서는 이전 단계 에서 훌륭하게 적용한 제어 방식을 버려 야만 하는 경우가 적지 않다. 물론 그 이상 의 대처가 필요한 경우도 있다. DMEK는 현재까지 개발된 선택적 표층 이식술 가운데 가장 정교한 기법임에 틀림없다. 이 술식에서 교체 가능한 조직은 오직 데스메 막 중 이식편으로부터 떨어져 있는 내피 뿐이다. 이는 채취 및 취급해야 할 조직이 훨씬 얇고 따라서 그 아무리 얇은 DSAEK와 비교해서도 제어하기가 훨씬 어렵다는 것을 의미한다고 Prof. Tan은 강조한다. Francis J. Price, MD (Indianapolis, Ind., USA)는 상기한 논의와는 무관하게 DMEK가 아시아 국가에도 확산돼야 할 분명한 이유가 있다고 믿는 사람이다. 현 시점에서 적용 가능한 EK 처치는 모두 최상의 시력 결과를 도출할 수 있는 역량을 내포하고 있다. 그러나 이러한 배경이야 어찌됐든 DMEK는 근본적으로 차세대 EK이며 아마도 해당 술식의 논리 적인 진화 단계 중 최종 목표점이 될 것 이다. 계면(interface), 즉 정상적인 경우 라면 존재할 리 없는 층 하나를 더 형성 하는 일이 없기 때문에 DMEK는 아마도 진정한 의미에서 정상 각막 구조를 회복 할 수 있는 최초의 술식이 될 수 있다. 이식편 준비 및 삽입, 그리고 술 후 관리 기법이 개선되는 것은 물론이거니와 Dr. Price는 현재 이 술식을 통해 DSAEK 와는 비교할 수 없을만큼 탁월한 수술 결과를 성취하고 있다. DMEK 이식편 조직 준비야 전세계 도처에서 늘 있는 일이지만 이들 임상 현장에서 보고되는 조직 손실률은 1%가 채 되지 않는다. 이는 가장 크게 잡아도 초박형 DSAEK의 이식편 조직 손실률에 겨우 해당하는 수치다. Dr. Price가 확인한 DMEK의 세포 손실률은 DSAEK를 시행하고 있는 미국 내 다른 병원에서 관찰되는 세포 손실률과 유사한 수준이다. 이때 일부 사례의 경우, 안구 은행에서 사용한 세포 수 측정 방식에 따라 발표하는 세포 손실률이 과장됐을 수 있다는 사실을 또한 고려해야 한다. 향후 단순히 내피 세포를 주입하는 것 으로 문제를 해결하거나 환자의 자가 내피 세포 재생을 촉진하며 이를 높은 수준 으로 재현할 수 있는 방법이 개발되기 전 까지는 미국 및 대부분의 아시아 국가에서 DMEK가 최상의 술식 지위를 계속 유지 할 것이라고 박사는 주장한다. Editors’ note: Prof. Tan helped develop the Tan EndoGlide, but has no financial interests in the device. Dr. Price has no relevant financial interests. 새로운 각막 구조의 발견 데스메 막에서 각막을 분리할 경우 큰 기포(big bubble) 기법을 예상하게 마련 이다. 하지만 예외도 있다. Harminder S. Dua, MD, PhD (Notting- ham, UK)는 다양한 측면에서 이 처치를 관찰한 결과, 후방 기질 내에 데스메 막 과는 다른 어떤 층이 존재하고 있을 것 으로 생각했다. Prof. Dua는 4개의 전체 안구 및 21개 의 공각막 disc를 대상으로 큰 기포법을 시행하는 간단한 시험 하나를 설계해 자신의 가설을 시험했다. 박사는 본 회의의 기조 연설을 통해 이 내용을 발표했다. 해당 논문은 현재 출판 중이다. 시험 결과, 기법에 따라 세 가지 유형의 기포 가운데 하나가 형성되는 것이 확인 됐다. 유형1은 중심부에서 형성되고 진원 에 가까우며 중앙 돔의 지름이 7-8.5 mm 였다. 유형2는 얇은 벽으로 둘러 싸였으며 가장자리에서 생성되기 시작해 훨씬 큰 지 름의 기포로 성장했다. 유형3에서는 전술 한 두 가지 유형의 특성이 동시에 관찰됐다. 유형1 기포가 형성되는 경우 데스메 막 전체를 조직학적 손상 없이, 그리고 기포를 파열하지 않고 데스메 막 전체를 분리할 수 있다. 반면, 유형2 기포는 분리 직후 파열되는데 이후 잔여 조직 내에서 유형1 기포를 형성할 수 있다. Prof. Dua는 시험 종료 후 조직학적 검사를 시행, 데스메 막 직전방, 그리고 최종 각막 간질 세포열 직후방에 type I collagen 이 5-8개 층으로 조밀하게 형성돼 있는 것을 확인했다고 밝혔다. 데스메 막 전방에 존재하는 이 “Dua 층(Dua’s Layer)”은 몇 가지 의미를 가진다. 즉, DL-DMEK가 DMEK에 비해 취급 및 전개가 용이하다는 것, Dua 층이 원추 각막에 급성 각막 수종 및 데스메막 전방 ACS - from page 51