EyeWorld Korea December 2012 Issue

December 2012 51 EWAP MEETING REPORTER 진행했다. Dr. Abbott는 “이미굳어진틀에변화를 주는 것(to make a change in something established)”이라는 말로 혁신을 정의 하며 이는 기존의 방법 및 기술에 대한 지식 에 전적으로 의존한다는 점에서 발명과는 다르다고 강조했다. 박사는 안과학의 역사를 흥미로운 관점에서 재구성하며 현대 안과학의 기틀을 닦은 두 선구자, Ramon Castroviejo, MD (1903-1987) 와 Max Fine, MD (1908- 1989)를 소개했다. Dr. Fine은 박사 자신의 스승이자 동료로 지난 1937년 미국 서부에서 전층 각막 이식술을 최초로 시행한 사람이다. Dr. Fine은 사각 각막 이식(square kerato- plasty)이라는 기법을 썼는데 그의 친구 이자 경쟁자였던 Dr. Castroviejo 역시 이 방식의 우수성을 높이 샀다. Dr. Abboot는마치오래된영화필름을 일일이 돌려보듯 지난 40년대와 60년대에 걸친 Dr. Fine의 행적을 발굴하고 이를테면 흡사 이를 디지털 포맷으로 전환, 저장한 것처럼 개회식 청중들에게 소개했다. 박사가 제시하는 현재와 당시의 차이점은 매우 흥미롭고도 교육적이었다. Dr. Fine은 일생 동안 맨손으로만 작업 했다. 그는 한번도 수술용 장갑을 끼고 수술에 임한 적이 없었다. 술식 진행에 방해가 된다고 생각했기 때문이다. 그리고 당시 수준으로는 놀랍도록 선명한 각막을 만들었고 훌륭한 임상 성과를 성취했다. 신기술 도입, 그리고 환자에게 유리한 술식. 여러분이라면 어느 수준에서 이 둘을 구분할 수 있겠는가. 정해진 답은 없다고 박사는 말한다. 그러나 그는 술자라면 이 질문을 던질 책임 을 가져야 한다고 강조했다. “환자를 위한 최적의 방법을 발굴하고 선택하는 것이 우리의 역할입니다. 혁신은 분명 반드시 필요한 것입니다. 하지만 중요한 것은 어떤 발전이 결국 환자에게 도움이 되는지 여부입니다.” Editors’ note: Dr. Abbott has no financial interests related to his lecture. 특단의 조치 필리핀 안구 은행(Eye Bank of the Philippines. 이후 Sta. Lucia International Eye Bank of Manila(SLIEB)로 개명) 1994년 3월 17일 설립됐으며 이후 이 지역 유수의 각막 조직 공급자로 성장했다. 1995년 10월 부터 2012년 10월 사이에 이곳에서 취급 된 각막은 모두 18,272개에 달하며 이 가운 데 14,473개(79%)가 시장에 공급됐다. 그러던 중 2012년 8월, 재앙이 닥친다. “살해된 10대의 안구, 가족 동의 없이 적출, 판매돼(Slain teen’s eyes taken for donation without family’s consent)”라고 당시 기록은 추정하고 있다. 혐의는 걷잡을 수 없이 확대됐고 은행이 확보할 수 있는 각막 조직은 급격히 줄었다. “오늘자 신문 머릿 기사를 읽기조차 힘듭니다.” Ma. Dominga Padilla, MD (Manila, Philippines)는 아시아 각막 재단 초청 강연에서 당시 상황을 이렇게 전했다. 이 일 이후 박사는 다양한 “특단의 조치(game changer)”를 강구하고 있다. 박사를 비롯한 관련자들이 SLIEB를 사건 이전 상태로 회복시킬 방안을 찾는 것이다. 상상하기도 힘든 이런 끔직한 혐의(“안구 도둑질!(Eye Snatchers!)”, “안구 적출 위해 두개골 부숴!(Skulls cracked open to collect eyes!)”)를 받고 있는 현재, SLIEB는 큰 상처를 입고 있으며 지난 17년간 쏟아 부은 노력은 모두 수포로 돌아가고 말았다. 박사가 생각한 이러한 조치로는 국제 안구 및 조직 은행 연합(International Federation of Eye and Tissue Banks, IFETB), 관련법 제정, 항공 및 운송 용역 지원, 표층 각막 이식술 개발, 미디어 활용, ACS 및 아시아 안구 은행 연합의 설립 등이 있다. Dr. Padilla는 이들 방안을 추진하는 과정에서 다음과 같은 교훈을 얻었다고 청중들에게 고백했다. 1. “추정 동의”는 충분한 수준의 조직 공급 량을 확보할 수 있는 수단으로 여전히 활용되고 있다. 단, 이 체계를 제대로 운영 하려면 협력자를 대상으로 교육을 자주 실시하고 세부 사항을 확인하는 일이 매우 중요하다. 2. 소셜 미디어를 활용할 줄 알아야 한다. 혐의가 불거진 이후 수개월이 지났지만 전혀 다른 두 가지 유형의 언론 매체들이 여전히 서로 소리 없는 전쟁을 벌이고 있다. Dr. Padilla는 이들을 각각 “책임감 있는 언론(responsible media)”, “무책임한 언론 (irresponsible media)”이라 부른다. 결국, 이 사건을 통해 안구 은행 관련자들이 어떤 문화적 어려움 속에서 일하고 있는지가 잘 부각됐다는 점을 현실적인 위안으로 삼아야할지 모르겠다. Dr. Padilla는 이들을 각막 수술계의 숨은 영웅이라 부른다. Editors’ note: Dr. Padilla has no financial interests related to her lecture. 부신 피질 스테로이드 제제의 재발견 오늘날에는 안구 표면 질환 및 각막 염증 질환을 다양한 방식으로 관리할 수 있다. 비스테로이드성 소염제(NSAID), 항히스타민 제제, 비만 세포 안정제, 그리고 항히스타민 제제/비만 세포 안정제, 면역 치료제 및 부신 피질 스테로이드 제제 등의 복합 제제 등이 이러한 목적으로 사용된다. 제제마다 효능과 한계가 있는데 이는 대부분 해당 제제 고유의 작용 기전에서 연유한다. 이를테면 항히스타민 제제는 소양감을 경감하지만 발적에는 효능을 미치지 못한다. 혈관 수축 제제는 발적을 경감하지만 가려움증은 가라앉히지 못한 다. 그리고 부신 피질 스테로이드 제제는 안전성에 문제가 있다는 오명을 벗지 못하고 있다. 그러나 이러한 인식은 부신 피질 스테 로이드 제제가 항염증 제제 가운데 가장 효 과적이라는 점에서, 그리고 기능이 광범위 해 상용 제제 가운데 염증 연쇄 반응을 가장 포괄적으로 치료할 수 있다는 점에서 안타까운 현상이라고 Edward J. Hol- land, MD (Cincinnati, Ohio, USA)는 말 한다. 부신 피질 스테로이드 제제는 다형 핵 백혈구(PMN)의 이동과 섬유 아세포의 회복 과정 및 기능을 억제하고 모세혈관 투과성을 개선하며 리소좀을 안정화하는 역할을 한다. 부신 피질 스테로이드 제제를 투여한 결과 IOP가 급격히 상승할 때, 후낭하 백내장이 형성될 위험이 있을 때, 전염성 병태가 악화될 때, 정상적인 치유가 지연될 때 안과의들은 두려움을 느낀다. 바로 이러한 두려움 때문에 급성기 질병에 대해 최적의 치료를 시행하지 못 하고 따라서 해당 질병의 재발을 막지 못하게 된다고 Dr. Holland는 지적한다. 현재까지는 이에 대한 해결책으로 가장 우선시되는 것이 에스테르 스테로이드, 즉 로테프레드놀 에타보네이트다. 박사는 로테프레드놀의 친유기 결합 친화성 및 글루코코르티코이드 수용체 결합 친화성이 덱사메타손 대비 각각 10배 및 4.3배에 달하며 이는 해당 제제의 안정성 특성에 유의한 수준의 변화를 일으키는 요인이라고 설명한다. 로테프레드놀은 효과성 측면에서는 현재 스테로이드 치료법의 절대 기준처럼 여겨지는 프레드니솔론과 유사하지만 IOP 반응이 유의한 수준으로 낮아 장기 사용에 적합하다고 Dr. Holland는 강조한다. 박사는 부신 피질 스테로이드 제제에 대한 안과계의 편견을 재고할 필요가 있다며 안구 건조증, 마이봄샘 질환, 만성 결막염, 면역성 간질 각막염, 심지어는 아데노 바이러스성 안구 감염증에도 이 제제를 사용할 수 있다고 전한다. 만성 감염성 안구 병태 및 합병증 을 제대로 치료하지 못할 경우 각막 반흔 및 통증이 발생하는데 부신 피질 스테 로이드 제제는 이들을 효과적으로 예방 할 수 있는 수단이라는 것이 박사의 설명 이다. 이들은 적절한 약물을 신중하게 선택 해 투약함으로써 방지할 수 있는 백내장, 녹내장, 기타 스테로이드 의존성 질병보다 훨씬 빈번하게, 최소한 동일한 수준으로 발병한다. 미생물 내성, 극복 방법은? John D. Sheppard, MD (Norfolk, Va)는 콘택트 렌즈 궤양과 녹농균, 위험군 환자와 MRSA/MRSE, 무반응 증례와 원생 동물 등, 각막염 관리에 있어 연관지어 생각해야 할 몇 가지 조합이 있다고 말한다. 이러한 경우, 치료법을 결정하기에 앞서 최악의 질병에 대비해야 하는 경우도 있다고 박사 는 설명한다. 전세계적으로 미생물 저항성에 대한 관심이 고조되고 있는데 이 역시 대비해야 할 “최악” 요인중하나다. 메티실린-시프로- 플록사신에 내성을 보이는 질병으로 고통 받는 인구가 점차 증가하고 있다고 그는 강조한다. 미생물 저항성이 높아지고는 있지만 향후 10년 내로 메티실린 내성을 보이는 모든 질병을 완전히 정복할 가능성 역시 함께 증가하고 있다. 최초의 클로로플루오로퀴놀론인 베시플록사신이 항생제 치료제로 개발돼 이러한 문제에 대처할 수 있다는 것이다. Bausch + Lomb이 출시한 베시플록 사신 제제인 Besivance(0.6% 베시플록사신 점안액, Rochester, NY, USA)는 점막 점착 물질 DuraSite로 약물을 전달함으로써 해당 제제가 안구 표면에 오래 머무르게 하는 효과가 있다. 베시플록사신은 구조적으로는 염화물 이며 고유의 분자 특성을 통해 자신의 효능 을 발한다. 즉, 이 약물은 DNA 자이레이즈 및 토포아이소머레이즈 II의 작용을 억제 continued on page 52