EyeWorld Korea December 2012 Issue

41 EWAP GLAUCOMA December 2012 섬유주 절제술의 대안: 어떤 수술이 효과적인가? Alternatives to trabeculectomy: What works? Tony Realini, MD 전문가 위원단은 Abu Dhabi에서 2012 World Ophthalmology Congress 에서 새로운 기술을 논의했다. 섬 유주 절제술은 40년 이상 전 에 도입된 이래로 녹내장 수술 의 임상적인 표준이 되어 왔다. 예상외로 높은 실패율과 수술 후 수년간 나 타나는 시력을 위협할 수 있는 심각한 잠재 적인 다수의 합병증으로 그것은 완벽함과는 거리가 멀다. 최근에 많은 수정이 제안 되어 왔고 몇몇의 새로운 방법이 섬유주 절제술 을 보완하거나 대체하기 위해서 개발되었 다. 몇몇은 미국에서 시행허가를 받기도 했 지만, 아직 어떤 수술도 개방각 녹내장에서 선호되는 수술로 섬유주 절제술을 대신하 지 못하고 있다. 2012년에 Abu Dhabi에서 열린 World Ophthalmology Congress 에 서 녹내장 수술 의사들의 전문가 패널들은 녹내장 수술의 다른 기술애 대해 논의했다. 상처 치료의 조절 섬유주 절제술의 실패의 기본적인 원 인은 흉터이다. 만약에 의사가 상처치유 과정을 더 잘 조절 할 수 있다면 여과수술 의 성공률은 증가 할 것이다. 새로운 상품 이 상처치유과정의 조절을 위한 역할을 맡게 될 것이다. “Ologen [Optous, Roseville, Calif., USA]은 상처 조절에 사용된 세포외 물질이 다.” Steve Sarkisian MD. [McGee Eye Institute, Oklahoma City, Okla., USA]는 말했다. “그것은 glycosaminoglycan의 교 차결합 물질인 atelocollagen으로 구성되었 고, 그것은 1mm두께에 12mm의 직경의 평 평한 디스크의 모양이다. 수술 완료 후에 테 논낭 아래에 놓여지고, 그것은 섬유아세포 가 덜 무질서하게 증식하여 낭포(bleb) 주 변에 단단하게 부착되도록 하여 수술이 실 패하는 것을 막기 위해, 섬유아 세포가 골격 뼈대를 통해 자라도록 하는 안내역할을 하 게 한다. 그래서 그들은 낭포 주변에 강력 한 부착이 발생하지 않도록 한다. 낭포 주변 의 단단한 부착은 높고 얇은 벽의 허혈성 낭포를 가져와 여과가 높지않고 누출에 취약 한 낭포를 형성하기 쉽다. 이 재료의 이식은 수술 후 초기 상처치유반응을 조절하고, 일반적으로 수술 후 3개월에서 6개월 사이 에 녹아 없어진다. 나는 내 환자의 90%에서 그것을 사용한다.” 고 Dr. Sarkisian은 말 했다. “그러나, 매우 두꺼운 테논낭을 가진 환자는 예외적으로 이 재료를 삽입하지 않고 대신 mitomycin-C를 한다.” 그는 Olegen을 사용하기 위한 몇몇의 수술 방법을 제안한다. “그것은 그것을 통해 방수의 여과가 되어야 하므로, 절편을 느슨 하게 묶을 필요가 있다. 만약 당신이 봉합 사 제거(suture lysis)를 할 필요가 있다면 테논낭과 Olegen 양쪽을 압박 할 수 있고 좀더 시야가 좋은 Blumenthal lens [Volk Optical, Mentor, Ohio]가 필요 할 수 있다. . 낭포의 형성이 필요없는 수술들 “전통적인 기존의 수술은 transscleral aqeous pathway와 여과 낭포의 형성을 위해 전층을 관통하는 구멍이 필요하다.” Douglas Rhee MD. [Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Mass. USA] 는 말했다. “이러한 과정은 안압을 잘 낮추지만, 이것은 상당한 합병증을 초래할 수 있다.” 많은 녹내장 수술의사들에게 여과낭 형성을 하지 않는 수술의 개발은 마치 성배 와 같다. 몇몇의 최근 방법은은 여과낭의 형 성 없이 안압을 낮추는 효과가 있었는데, 이 들 중 canaloplasty (iScience, Menlo Park, Calif., USA)와 Trabectome procedure (NeoMedix, Tustin, Calif., USA)등 몇몇은 미국에서 좀 더 자주 시행되고 있다. “canaloplsty는 viscocanaloplasty로 부터 발전되었다.” Matthias Grieshaber MD. [University of Basel, Switzerland]는 말했다. “canaloplasty는 Schlemm’s canal 주변을 목표로 한다. 그것은 수집채널의 많은 부분이 모이는 하위의 사분면을 포함 한다.” 그 과정은 봉합을 하기 위해 관을 사용 하면서 두 개의 공막 절편 아래에 있는 Schlemm’s canal 을 통해 조명이 달린 미세 카테터를 통과시키고 이것을 이용하여 9-0 또는 10-0나일론이 관을 통과 후 공막절편 아래 묶어서 Schlemm’s canal의 내벽이 당겨지도록 한다. “우리는 canaloplaty가 안압을 낮추는 정확한 기전을 모른다. 하지만 세 가지의 가능한 방법이 있다. 첫 번째는 절편형성 동안에 만들어진 섬유주 노출창을 통한 잠재적인 유출이다. 두 번째는 Schlemm’s canal의 내벽과 외벽을 미세파괴로 넓히는 360도의 viscodilation이 유출 저항을 감소 시킨다는 가능성이다. 셋째는 관의 넓이를 넓이도록 유지하는 봉합의 장력이 마치 pi- locarpin과 같은 효과를 가지고 있을 가능 성이다.” 고 그는 설명했다. 봉합의 바로 위에 가해지는 장력을 가늠하는 것은 처음 에 때로 가늠하기 어렵다고 그는 말한다. “처음에 우리는 초음파 생체현미경 검사 를 가지고 장력을 측정했다. 하지만 연습을 통해 직관적으로 장력의 정도를 확인한다. 한가지 팁은 당신이 생각하는 것 이상의 장력을 갖는다는 것이다. 하지만 당신은 너무 단단하게 당기지 않기 위해서 반드시 주의해야 한다. 그렇기 않으면 섬유주를 관통하게 되어 본의 아니게 섬유주절제술 을 해야만 할 수도 있다.” “그것은 가치있는 방법으로, 여과낭을 형성하기 위한 항대사약물을 사용할 필요 가 없고 여과낭이 없으므로 회복이 빠르고, 마사지, 봉합사용해, 여과낭 needling과 같 은 엄격한 수술후 관리가 필요없기 때문이 다.” Dr. Grieshaber는 말했다. Trabectome procedure는 또한 여과 낭이 없다. 그것은 표준적인 섬유주절제술 과 다르며, 섬유세공과 Schlemm’s canal의 내벽을 단순하게 절개하지 않고 전기소작기 에 의해서 제거된다. Dr. Rhee는 설명했다. “이것은 감소된 유출과 안압의 상승을 유도 하는 juxtacanalicular obstruction을 효과 적으로 우회하면서 전방과 수집채널 사이 에 직접적인 통로를 만든다.” “단일 수술만으로, Trabectome은 매우 안전하다. 그리고 짧은 시간에 매우 효과적 이다.” 그는 말했다. “하지만 장기간의 결과 는 실망스럽다. 우리의 경험으로 Trabec- tome의 1-2년의 성공은 각각 약40%와 20%이다. 문제는 창상치유 과정이며, 그것 이 이 수술이 실패하는 이유이다.” “그것은 단일 수술로는 효과가 제한적 이지만, 그것은 백내장 수술과 병합한다면 좀 더 효과적일 것이다.” Dr. Rhee는 제안 한다. EWAP Contact information Grieshaber: mgrieshaber@uhbs.ch Rhee: dougrhee@aol.com Sarkisian: steven-sarkisian@dmei.org Locking the tensioning suture Source: Matthias Grieshaber, MD