EyeWorld Korea December 2012 Issue

40 December 2012 EWAP CORNEA 관련된 LASIK의 모든 잠재적인 오류들 로부터 자유롭다는 장점이 있다. ReLEx 에서 조직의 제거는 펨토초 레이저의 optomechanic의 정확성에 의해서 좌우 되며, 환경 요건에 의해 영향을 받는 경우 는 전혀 없다. 그러므로 다른 기계, 레이저가 위치한 환경, 의사의 수술에 대한 개인 적인 선호등에 따라 달라지지 않으므로 최적화된 nomogram의 필요는 적을 것 같다. 덧붙여서 유일한 변수는 교정의 양에 따른 높고 낮은 절단면사이의 거리이기 때문에 정확도는 그대로 유리된다. 2. 증가된 생체역학의 안정성과 감소 된 생체역학의 다양성: SMILE의 잠재적인 유익은 수술 후에도 각막에 남아있는 상대 적으로 높은 생체역학적 강도 뿐만 아니라, 굴절 조직의 제거에 의해 생산되는 생체 역학의 다양성의 감소이다. Randleman과 그의 동료들은 2008년에 각막내의 각각 다른 두께의 층판을 벗겨낸 후 각막의 장력을 측정했다 3 . 그들은 간질 의 두께와 장력 사이의 강력한 음의 상관 관계를 발견했다. 중앙 각막 각막간질의 앞쪽 40%가 각막 중에 가장 강한 지역임이 발견되었다. 간질의 뒤쪽 60%는 적어도 50%정도 약하다. 우리는 절편 아래에 남겨진 간질 조직 의 양으로서 LASIK의 남아있는 기질 두께를 계산하는데 익숙하다. 그래서 첫 번째의생각은이규칙을SMILE에적용하는 것이다. 그러나, SMILE안에서 만들어진 각막절편(flap)이 없기 때문에 2-3mm의 절개를 위한 곳을 제외하고 전방 기질 판은 손상되지 않고 남아있다. 그러므로 SMILE 안의 실재적인 잔존의 기질 두께는 후방 각막층판면과 그 위에 존재하는 앞쪽 cap - 전방 각막층판면과 각막상피까지 –을 더한 값이 된다. 더구나, 전방 기질이 50% 정도 후방 기질에 비해서 강하기 때문에, LASIK 후의 잔존 간질두께에 비하여 추가적인 50%의 훼손되지 않은 전방 간질 두께가 잔존 기질 두께로 추가 될 수 있다. 이 개념이 그림의 예의 경우에 적용이 된다면 [figure1], 생체역학의 뚜렷한 증진 을 쉽게 알아 볼 것이다. -8.00D의 굴절 구면 대응치와 500미크론의 pachymetry 를 가지고 눈을 고려할 때, 우리는 epithelial 두께가 50미크론 인 것과 LASIK엑시머 레이저 절제의 깊이, SMILE기질 두께가 100미크론 이라고 대략 예측하고, 그리고 양쪽의 과정은 120미크론 LASIK 절편 하에서와 120미크론 SMILE cap (전방 lenticule 접합)에서 수술을 가정하자. LASIK 잔존각막두께는 280미크론 일 수 있다. 하지만 SMILE의 잔존각막두께는 손상 되지 않은 전방 기질의 70미크론의 1.5배를 더한 후 385미크론 일 수 있다. 최근에 Knox Cartwright와 그의 동료 들은 인간의 시신의 눈으로 연구를 수행 하였고, 각막의 sidecut만 만든 각막에 받는 장력(strain)이 전체 절편을 만든 후와 거의 비슷하게 측정되었음을 발견하였다 4 . 그리고, 깊이가 90에서 160미크론까지 증가 했을 때 확실히 더 큰 증가가 있었다. 이와 는 달리 단면절개만을 시행한 경우 두 깊이 에서의 장력은 동일하였다. SMILE에 이 연구 결과를 적용한다면, side cut을 하지 않기 때문에 thin flap LASIK과 비교하여 SMILE안의 각막에서 받는 장력이 더 적었으며, 보다 두꺼운 절편 을 만든 LASIK과는 유의한 차이가 있다. 또한 단면절개만 한 경우 각막이 받는 장력의 증가가 절개면의 깊이와 무관하다는 결과를 비추어 보았을 때, SMILE lenticule 은 기질 안에서 어떤 깊이에서도 만들 수 있다는 것을 의미한다. 그래서, 위에서 기술 한 것 처럼 각막간질의 생체역학 강도가 각막 간질의 깊이에 따라 달라지게 되므로, 수술 후의 각막의 유효화 생체역학 강도는 각막층판이 더 깊이 이동할 때 더욱 증가 하게 될 것이다. 그러므로 SMILE은 각막 엑시머 레이저 수술로서 교정될 수 있는 근시의 범위보다 더 확장하여 사용 될 수 있을 것이다. 3. 수술 후의 안구건조증의 감소: 각막절편이 없는 ReLEx SMILE 기법의 다른 주요한 잠재적인 유익의 하나는 수술 후에 안구건조증이 PRK와 LASIK 에 비교하여 감소하는 것이다. 각막은 인간 에서 가장 조밀한 신경 말단 조직중의 하나 이다. 전방 기질 안의 신경 다발은 주변에서 중심으로 방사상으로 들어오게 되고, 그런 후 신경은 Bowman’s 층을 관통한다. 그리고 Bowman’s 층과기저상피세포사이에서수직 수평으로 가지를 펴는 것에 의해서 기저막 신경총으로알려진신경조직을이룬다. LASIK[figure2]에서 각막절편안에 있는 기저 신경다발과 상피 기저총 다발은 마이크로케라톰이나 펨토초 레이저에 의해 절단되며 오직 경첩부위를 통하여 유입되는 신경만이 손상을 입지 않는다. 이어지는엑시머레이저는각막간질의신경 다발에 손상을 준다. 수술 후, 이것은 환자 가 신경이 자라나는 동안 안구건조증의 증상을 가질 수 있고 각막의 감각 민감도 가 낮아지는 것을 의미한다. 많은 연구들 이 LASIK 후의 각막 감각의 회복에 대해 보고해 오고 있고 정상의 수준까지의 회복 은 6개월이 걸린다는 것을 보여준다. 그림 3은 이러한 9개의 연구를 통해서 평균 각막의 감각 민감도를 보여 준다. 반면 SMILE에서 전방 각막부위는 보호되기 때문에, 전방 기질 신경총은 side- cut의 제작이 없으므로 확실히 적게 방해 받는다. 이것은 안구건조증이 거의 생기지 않고, 수술 후 환자의 더 빠른 회복을 돕는다. 초기의 결과들은 이 가설을 지지 하는 것처럼 보인다. SMILE 후의 39안 에서 우리는 각막 감각 민감도를 측정 했다. 그리고 그 결과는 유사하게 진행된 LASIK 연구로부터 취해진 평균 데이터를 가지고 비교하였다. 각막 감각은 LASIK 후 6-12개월까지와 비교하여 SMILE후 3개월까지 기준치 정도까지 회복되었다. 또한, 각막의 감각은 수술 후 첫날 SMILE 군의 대부분에서 감소의 정도가 적었다. 반면에 LASIK군에서 보고된 바에 의하면 일반적으로 수술 후 첫날 각막의 지각은 0으로 발견되었다. 요약하면 VisuMax 펨토초 레이저 기술의 도입으로 각막굴절 교정을 위한 엑시머 레이저의 소작술의 정확성을 능가 하기에 충분한 정확도를 가진 규칙적인 각막층판을 만들어 내게 되어 이제는 임상 에서 유용한 방법이 되었다. 이것은 Jose Ignacio Barraquer’s 굴절교정 각막 성형술 본래의 개념인 최소 침습 포켓 절개, 전방 각막 신경분포의 보전 및 구조적 안정성의 유지를 최대한 구현하게 되었다. 이것은 환자와 의사들 모두에게 완벽한 굴절 기술 의 실현을 위한 가장 앞선 기술이다. EWAP Editors’ note: Dr. Reinstein prac- tices at the London Vision Clinic, London, England, UK, and is af- filiated with the Department of Ophthalmology, Columbia Univer- sity Medical College, New York, NY, USA, and the Centre Hospi- talier National d’Ophtalmologie, Paris, France. He has financial interests with Carl Zeiss Meditec and ArcScan Inc. (Morrison, Colo., USA). References 1. Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extrac tion (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol . 2011;95:335-339. 2. Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in- one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg . 2011;37:127-137. 3. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth- dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg . 2008;24:S85-89. 4. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock P, Marshall J. The effects of variation in depth and side cut angulation in sub-Bowman’s keratomileusis and LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg . 2012 Jun;28(6):419-25. Contact information Reinstein: +44 207 224 1005, dzr@londonvisionclinic.com 펨토초 레이저 - from page 39