EyeWorld Korea December 2012 Issue

33 EWAP CATARACT/IOL December 2012 Figure 3. Return of the capsulorhexis to its previous size after decompression of the capsule. Source: I. Howard Fine, MD Figure 1. Anterior capsule is tented up by the cannula, fluid wave is moving posteriorly, and capsulorhexis is enlarged (arrows indicate fluid wave). Figure 2. Capsulorhexis is enlarged by the posterior loculated fluid pushing the lens forward. Ronald YEOH, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Consultant Eye Surgeon & Medical Director, Eye & Retina Surgeons #13-03 Camden Medical Centre, 1 Orchard Boulevard, Singapore 248649 Tel. no. +65-67382000 Fax no. +65-67382111 ersryeoh@gmail.com D r . Fine은 피질 분리 수력 분층술이 매우 중요한 지적 개념이라고 말한 바 있다. 이 개념으로 인해 충분한 수준의 수력 분층술을 시행하는 방법과 목적을 논리적으로 이해할수있게됐기때문이다. 그가기술한이기법을구현할경우이상적으로는피질/ 외핵/핵(CEN) 덩어리가 수정체낭에서 매번 완전히 분리되기 때문에 잔여 수정체 연조직을 대량 흡인할 필요성을 배제할 수 있다. 통상 실제 임상 현장에서는 CEN 덩어리를 수정체낭으로부터 생각처럼 매끈하고 완전한 수준으로 분리하는 일은 불가능하다. 어쨌든 술자들이 널리 사용하고 있는 기법임에는 분명하다. 설령, 피질 분리 수력 분층술이 항상 완벽한 결과를 도출하지는 못한다 하더라도 안쓰는 것보다는 낫다는 것을 의미한다. 그러나, 필자는 모든 경우에 있어 측부 포트를 통해 수력 분층술을 시행하는 방법은 그다지 권장하고 싶지 않다. 이렇게 할 경우 전방이 기본적으로 하나의 닫힌 계가 되기 때문에 높은 수압이 가해지고 이로 인해 후낭이 수압으로 파열될 수 있기 때문이다. 실제로 필자는 지난 1996 년 “정수압 파열을 의미하는 pupil snap sign”의 지침 증례를 보고한 바 있는데 측부 포트를 통해 수력 분층술을 시행한 것이 그 원인이었다. 측부 포트 수력 분층술의 효율이 보다 높은 것은 분명한 사실이다. 그러나 동시에 위험성도 더 크며 따라서 항상 이 점에 유의해야 한다. Dr. Fine은 수력 분층술이 진행되는 중의 핵의 거동, 이를테면 상향 이동 등에 대해 기술하고 있는데 이들 정보가 특히 유용하다. 실제로 필자는 현재, 수력 분층술이 충분한 수준으로 진행되고 있음을 확인할 수 있는 가장 중요한 세 가지 징후로 다음과 같은 것이 있다고 강의하고 있다. 첫째가 파동(wave)이며 둘째가 전방 이동(forward movement), 그리고 셋째가 핵탈출이다. 이와 더불어, 전방 이동 후 핵이 수정체낭 내부로 갑자기 밀려 들어가는(pushing and popping) 현상이 발생한다면 해당 핵이 충분한 수준으로 수력 분층되었을 더 분명히 확인할 수 있는 것이며 이 경우 핵을 회전시킬 필요가 없다고 덧붙이곤 한다. 핵을 분리하는 것이 수력 분층술의 첫 번째 목적이라는 사실을 절대 망각하지 않기 바란다. 피질 분리 수력 분층술을 완벽한 수준으로 구현할 수 있으면 물론 더 좋은 일이지만 말이다. Reference 1. Yeoh R. The pupil snap sign of hydrorupture of the posterior capsule during hydrodissection in phacoemulsi cation. Br J Ophthalmol . 1996 May;80(5):486. Editors’ note: Dr. Yeoh has no nancial interests related to his comments. 가지고 피질로부터 들어서 올린다. 그 can- nula는 렌즈의 전낭을 들어올리는 위치에 서 수정체 적도부까지 진행하도록 한다. 전 낭을 들어 올리기 전에 수력분리는 용액이 피질층내에서 원형의 수액웨이브를 만들게 다. 내핵의 모든 것을 제거하고 난 후에 우 리는 외핵을 제거한다. phaco 팁을 위로 향 하게 하여 외핵의 테두리와 지붕쪽을 초음 파유화기기의 foot position two의 상태에 서 흡입하여 물리게 하고, 중심으로 당겨온 후 발판을 foot position three로 밟아 낮은 힘으로 (low power)유화시킨다. 이렇게 하 면 외핵의 지붕과 테두리를 흡입하게 되고 폐색은 풀리게 된다. 이러한 현상은 19게이 지 팁에서 좀 더 두드러지게 나타나고 이렇 게 발생한 mini surge는 다시 외핵이 phaco tip쪽으로 움직이게 하는 흐름을 만들게 한 다. 외핵은 다시 제자리로 돌아가면 회전시 켜서 다른 사분면의 외핵지붕과 테두리를 흡입하도록 하고, 마지막 사분면은 회전하 여 절개창에서 가장 먼쪽으로 위치시켜 놓 고, foot position two로 하여 다시 tip에 물 리도록 하여 중심으로 당겨내어 용액의 흐 되어 저항이 충분히 만들어지지 않고 수력 분리가 잘 안되는 경향이 있으므로 피해야 한다. 일단 cannula가 제 위치를 잡으면, 전 낭을 부드럽게 들어 올리고, 천천히 지속적 으로 수력분리를 시작하면 낭의 바로 아래 쪽만 원형으로 지나가고 거의 모든 위치에서 낭과피질이분리된다[figure1]. 용액의웨이 브가 후낭쪽으로 지나가고 나면 전제 수정 체가 앞쪽으로 볼록하게 되는데, 이것은 용 액이 견고한 적도부근의 피질-낭연결부위 아래에 모여지게 되기 때문이다. 실제로는 그 과정은 낭확장이 발견되 는 일시적인 수술중 낭폐쇄증후군을 만들 게 된다figure2]. 이 순간 용액의 주입이 계 속 되면 수정체가 전낭절개를 통하여 돌출 할 수도 있다. 수정체가 튀어 나오기 전에 cannula 의 긴 arm을 가지고 렌즈 중앙을 눌러 주면 뒤쪽의 용액이 낭의 적도부의 주 변으로 피질-낭연결부위를 분리하도록 힘 이 실리게 되어 전낭 아래의 피질과 낭의 연결까지 분리하게 된다. 적도 방향과 앞쪽 으로의 수정체 낭으로 부터의 피질의 분리 는 전낭절개를 통하여 수정체 낭으로부터 용액이 앞쪽으로 빠져나오게 한다. 그것은 전낭절개의 크기가 원래보다 약간 작아지 게 오므라지면서 수정체가 수정체낭에서 자유롭게 되기 시작한다[figure3]. 두번째 수력분리와 수정체낭 감압은 첫번째 분리 와는 완전히 반대쪽 사분면에서 시작하는 하는 것이 도움이 된다. 이 시점에서의 적절한 수력분층술은 cannula에 의해서 핵-피질 복합체의 회전 으로 증명될 수 있다. 적어도 두 개의 수력분층술의 주입과 렌즈가 낭안에서 자유롭게 회전한 후에 우 리는 hydrodelineation을 수행한다 1,7 . Hydrodelineation은 epinucleus로부 터 endonucleus를 원형으로 분리한다. 그리 고 epinucleus로부터 분리된 endonucleus 의 운동을 용이하게 한다. epinucleus는 낭 안에 잔존하고 과정 내내 수정체낭이 확장 되게 유지한다. 그것에 의하여 낭이 갑작 스럽게 앞쪽으로 올라와 초음파유화술 팁 을 막고 낭파열로 이러지는 것을 방지한다. phacotip을 폐색하고 파열하는 것을 만들 것 같지 않다. 덧붙여서 hydrodelineation은 조각을 내어 초음파유화해야할 핵의 사이즈 를 줄여주는 효과가 있기 때문에 눈 안에서 사용하게 되는 에너지의 양을 줄인다. 원주 모양으로의 분할은 phaco유화에 의해 제거 될 핵의 중앙 부분의 부피를 50%까지 감소 시킨다. 이것은 핵을 조각내위해 sculpting 시행할때 덜 깊게 하거나, 위험하게 주변부 까지 진행하지 않게 하여도 더욱 쉽게 사분 원으로 핵조각내기를 할 수 있게 한다. 게다 가 hydrodelineation은 추가적인 안전성과 수술의 침습도를 줄여주는 역할을 하게 한 continued on page 26