EyeWorld Korea December 2012 Issue

32 EWAP CATARACT/IOL December 2012 피질을 쪼개는 수력분층술 Cortical cleaving hydrodissection I. Howard Fine, MD는 단계적으로 상세하게 그의 기술을 설명한다. 전 낭절개를 마치고 난후 sideport 절개를 통해서 우리는 피질을 수 정체낭으로부터 분리하는 수력 분층술을 시행한다 1 . 백내장 수술에서 핵 의 수력분층술은 전통적으로 낭과 피질로 부터 수정체의 내핵(endonucleus)과 외핵 (epinucleus)을 분리하기 위해서 수정체 낭 아래의 수정체의 피질층에 용액을 주입하 는 것으로서 인식되어왔다 2 . 백내장 수술에 서 CCC(continuous courvimlinear cap- sulorhesis) 와 초음파유화술의 사용이 증 대되면서 수력분층술은 핵의 분해와 제거를 위해 낭 안에서부터 분리하는 매우 중요한 수술단계가 되었다 3-6 . 핵의 제거 후에 피질 청소는 I &A handpiece를 사용하면서 진 행된다. 나는 처음으로 피질을 분리해내는 수 력분층술을 기술했다. 이것은 수정체 낭으 로부터 피질을 분리하기 위해서 계획된 방 법으로 피질은 분리되어 외핵쪽으로 붙게된 다 1 . 만약에피질을쪼개는수력분층술이정 확하게 수행되어진다면 그것은 피질과 수정 체낭의 적도 사이를 분리시킴으로서 백내장 이 낭안에서 자유롭게 회전하도록 할 수 있 고, 이것은 피질제거 또한 용이하게 한다. 사 실상 피질을 파괴하는 수력분층술은 피질청 소의 단계를 종종 생략할 수 있으므로, 이 단계에서 종종 발생하는 후낭파열의 위험으 로부터 벗어날 수 있다. 20 게이지 tips에서 는 자주 없지만 19 게이지 tips을 사용한 경 우들의 많은 비율에서 피질의 청소는 따로 시행하지 않아도 외핵이 분리되어 회전하면 서 거의 청소가 이루어진다. 우리는 일반적 으로 두 번의 수력분층술을 한다. 두 군데 의 소절개창을 통하여 수정제낭내의 압력 이 너무 높아지지 않도록 주사기로 눌러 감 압하면서 각각의 수력분리를 시행하고 난 후 수정체를 회전시키는 노력을 한다. 5-5.5mm의 작은 수정체낭 절제술은 수력분층술에 적합한 전낭절개 크기이다. 큰 전낭절개는 수력분층술을 좀 더 쉽게 할 수 있게 한다. 전낭은 수력분층술에 앞서 26 게이지 cannula(e.g., Katena, K7-5150)를 I. Howard Fine, MD Views from Asia-Paci c Prema PADMANABHAN, MD Medical Director, Director, Department of Cornea & Refractive Surgery Sankara Nethradaya Medical Research Foundation 18 College Road, Chennai – 600 006, Tamil Nadu, India Tel. no. +91-44-28271616 Fax no. +91-44-28254180 drpp@snmail.org F aust 1 가 “수력 분층술(hydrodissection)” 개념을 처음 도입했을 당시, 이 술식의 목적은 백내장 낭외 적출술 중 수정체낭에서 핵을 보다 쉽게 분리시키는 것이었다. 이후 수정체 유화술자들이 피질 내부에 액체를 주입, 수정체낭 내부에서 핵을 분리하는 기법을 가리킬 때 이 용어를 쓴다. Howard Fine, MD 2 는 이를 수정체 피질의 수정체낭 부착을 분리하는 기법을 개발했으며 해당 기법을 기술할 목적으로 이 용어를 사용했다. 본 기사는 피질 분리 수력 분층술을 단계적으로 묘사하고 있다. 저 유명한 David Apple의 표현을 빌자면 이 술식은 “백내장 수술 분야에서 어느 날 갑자기 등장한 탁월한 성취 및 개선 사례의 하나”다 3 . 수정체낭 피질 부착은 백내장 술자라면 누구나 직면하게 마련인 현상이자 극복해야 할 과제다. 하지만 이 현상의 본질과 기전에 대해서는 아직 잘 알려진 바가 없다. 수정체 상피 세포가 활발하게 유사 분열하고 이 결과 분비된 세포외 물질이 축적돼 발생하는 현상이라는 가설이 제기되고 있을 뿐이다 4 . 원인 병인론이야 무엇이든 이를 분리하지 못할 경우 수정체가 회전할 수 없게 된다. 핵을 강제로 회전시키려 할 경우 낭 모양체 소대 해리가 발생할 수 있다. 이 기법과 관련, 몇몇 핵심 어휘 및 어구에 주목할 필요가 있겠다. 첫째, 처치는 부드럽게 진행하며 각 분취량을 주입한 후에는 감압한다. 캐눌라 자루로 부드럽게 압박을 가하면 피질과 후낭 사이에서 용액이 확산되고 따라서 용액이 후방에 남아 고이지 않게 된다. 낭절개 윤부가 확장됐다면 이는 용액이 고여 있다는 가장 확실한 징후로 볼 수 있다. 이 징후를 인식하지 못할 경우 문제가 발생할 수 있는데 Yeoh 등은 5 이를 “의사 축출성 출혈(pseudo- expulsive haemorrhage)”이라는 말로 정확하게 표현하기도 했다. Dr. Fine이 강조한 것처럼 소형 낭절개를 형성함으로써 피질 분리 수력 분층술을 보다 용이하게 진행할 수 있다. 반면, 소형 낭절개를 형성할 경우 후방에 갖힌 용액을 확산시키기 어려워진다는 단점이 있는데 이로 인해 의사 축출성 출혈 위험이 증가한다. 따라서 최적의 낭절개 크기를 선택, 술식의 용이성과 유체 역학적 안전성 사이에서 정확한 균형점을 찾아내야만 한다. 경우에 따라 피질 분리 수력 분층술을 적용할 수 없는 경우도, 반대로 이 술식에 대한 의존도가 높아질 수 있다. 부착력이 강해 이 현상이 지속될 경우 액체의 파동이 제대로 진행하지 못하는 경우가 있으며, 낭절개의 연속성이 손상될 경우, 액체 파동의 후방 진행에 따라 핵의 전반 팽윤부가 낭 열공을 더욱 확대시킬 수 있다. 후극부 백내장이 존재하는 경우 이미 약화된 후낭이 파열될 수 있다. 이 경우, 점탄물 사용 분층술을 신중하게 시행함으로써 핵과 낭 사이에 보호성 “완충재”를 형성할 수 있다. 말기 갈색 백내장 소견이 있으며 외핵각이 거의 존재하지 않고 피질 물질 역시 드물게만 남아 있는 경우 특히 주의해야 한다. 피질 분리 수력 분층술을 이용, 갈색 백내장을 덮고 있는 해당 피질을 분리한다. 마지막으로 남은 핵 부위를 유화할 때는 극도의 신중함을 기해야 하는데 이는, 이때의 수정체낭이 거의 비어있는 상태여서 후낭이 phaco 포트 내부로 흡입될 위험이 높기 때문이다. 피질 분리 수력 분층술을 시행하는 가장 큰 목적은 피질 수정체낭 부착을 분리하는 것이다. 그러나 David Apple은3 이 술식을 통해 매우 중대한 “파생 효과”가 발생한다는 사실을 규명했다. 그는 “최근 우리가 진행한 연구 결과를 토대로 후낭 혼탁을 줄일 수 있는 중요한 인자 6가지를 규명해 냈습니다. 이들 인자 가운데 첫 번째가 바로 수력 분층술, 특히 낭하 또는 피질 분리 수력 분층술입니다. 지난 1992년, Fine이 규명한 이 술식이야말로 이러한 장기 목표를 달성하기 위해 꼭 필요한 것입니다.”라고 보고했다. 이보다 더 강력한 영향을 미칠 수 있는 술자 또는 외과적 기법이 존재할 수 있을지 의문이다. References 1. Faust DJ. Hydrodissection of soft nuclei. Am Intraocular Implant Soc J . 1984;10:75-77. 2. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract Surg. 1992;18:508-512. 3. Apple DJ. Peng Q. J Cataract Surg . 2000;26(7):943-944. 4. Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect of cortical cleaving hydrodissection on posterior capsule opaci cation in age-related nuclear cataract. J Cataract Refract Surg . 2006 Jul;32(7):1196-200. 5. Yeoh R, Theng J. Capsular block syndrome and pseudoexpulsive haemorrhage. J Cataract Refract Surg . July 2000;26:1082-1084. Editors’ note: Dr. Padmanabhan has no nancial interests related to her comments.