EyeWorld Korea December 2012 Issue

26 EWAP CATARACT/IOL December 2012 막으로부터 유래된다. 반면에 전체 눈의 파 형은 각막과 수정체의 전후의 표면의 영 향의 조합이다.” Pepose Vision Institute, Chesterfield, Mo., USA의 원장과 Wash- ington University School of Medicine, St. Louis, Mo., USA의 임상 안과 교수인 Jay Pepose MD. 는 말했다. “각막 절개를 하는 것과 IOL의 삽입 은 전체 눈의 파형과 각막과 렌즈의 조합의 상호작용을 철저하게 변화 시킬 수 있으며, 이러한 변화는 환자에게 일정한 기간의 시각적 적응기를 필요하게 한다.” 그는 말 했다. “예를 들자면, 우리는 toric IOL 이식 후의 환자들이 적응 기간이 필요할 수 있다 는 것을 본다. 그러나 고위 수차를 가지고, 불규칙한 각막을 가진 환자에게 다초점 인공수정체가 삽입되고 난후 대비 민감 도의 감소와 좋지 않은 질의 시력 결과를 낳게 되고 이것은 성공적인 신경 적응을 불가능하게 할 수도 있다. Topography을 사용함에 의해서 고위 각막 수차의 많은 부분을 스크린하지 않고 서는 “우리는 IOL 선택 계층을 과학적으로 할 수 없다. 그리고, 몇몇의 환자에게 있어서 시력의 저하를 가져올 수 있다.” Dr. Pepose 는 말했다. Dr. Pepose는 수술 전의 고위수차의 평가는 최고 적합한 렌즈의 유형을 결정 하는 것뿐만 아니라 수술 후에 일반적으로 최고의 시력이 나올 것 같지 않은 사람들을 확인 하는데도 도움을 준다고 말했다. “만약에 그들이 높은 수차가 있고 비 대칭의 정도가 높아 보인다면 우리는 환자 에게 수술 후의 눈의 quality(질)에 대하여 현실적인 기대감을 전달해줄 필요가 있다. 또는 우리는 그들이 대비를 최적화 하기 위해서 RGP 렌즈의 사용법을 고려해야 만 한다는 것을 제안할 필요가 있다.”라고 그는 말했다. 만일 수술 전에 각막의 고위 수차가 있다면 표준렌즈를 선택하는 환자 들 조차도 수술 후의 낮은 시력의 quality (질)을 갖게 될 수 있다. 라고 그는 말했다. Dr. Pepose에 대해서, 그는 6mm의 광학 영역에서 0.3미크론 이상의 수직 수평의 coma 를 가진 고위 수차의 각막이라면 다초점 렌즈 이식으로부터 환자가 부적합하다고 한다. Crystalens AO[Bausch+Lomb, B+L, Rochester, NY, USA]는 “구면수차의 발생 이 없고 다초점 사이에서 빛을 분열시키지 않고 또는 쓸모없는 초점을 위해서 빛을 잃 지 않는다. 그러므로 그것은 다초점 렌즈가 하는 방식으로 눈의 표면에 영향을 주지 않 는다.” Dr. Pepose는 말했다. “나는 울퉁 불 퉁한 각막을 가진 이러한 환자들에게 있어 서 Crystalens 이식을 먼저 고려하게 된다.” Dr. Michelson의 연구에 의하면 시야 의 심한 dysphotopsia때문에 IOL 교환을 경험하고 그 이후의 다초점 IOL을 제거한 환자 35명의 후향적 검토는 다초점 렌즈에 내성을 가진 55안의 눈들과 각막의 파면 을 비교하였다. [모든 파면들은 Carl Zeiss Meditec 의 아틀라스 9000 각막 지형도에 서 캡쳐 되었고 6mm지점에서 산출되었다.] 모든 고위 수차의 경우 대조군보다 불만족 스러운 그룹에서 높았다. 라고 그는 말했다. “우리는 Zernikes의 모든 조합을 살폈 다.”그는 말했다. “아주 간결하게 우리는 다 초점 렌즈에 내성이 있는 사람들에서 조합 된 Z3와 Z4 수차의 평균 RMS 값0.18 mi- crons이었던 반면, 렌즈에 내성이 없는 환 자들의 평균값은 0.23 micorns였다.” 그는 이러한 범위 사이로 떨어진 눈들을 “gray zone”이라고 부른다. 그곳에서 몇몇은 불만 족으로써 만족되어 질 것 같다. Dr. Pepose는 HOAs의 중요성을 이해 하기 위한 단순한 방법은 각각 다른 항들의 파면의 모양을 수학적으로 조합하여 삼차 원적인 모양으로 나타내는 것이다. Zernike의 두 번째 수차는 난시와 de- focus를 기술하며, 세 번째 수차가 coma와 trefoil을 기술한다. “당신이 Zernike 피라미드를시험할때 그 중앙에 있는 어떤 것이 일반적으로 변방 에 있는 것보다 시력에 있어서 부정적인 영 향을 더 많이 갖게 될 것이다.” Dr. Pepose는 말했다. “coma수차는 중앙에 있으며, 예를 들어 trefoil이 있는 환자보다 그것은 시각적 으로 훨씬 더 중요한 의미가 있다.” Dr. Michelson은 Rory A, Myer MD, 와 공동저자로 연구한 두 번째 연구는 발 견했다. “수술 전의 지형도는 비구면 렌즈에 위조절(pseudoaccommodate) 능력을 가진 환자를 예측할 수 있다.” 각막의 파면을 측정하는 지형도 기구 가 없는 경우에서, Dr. Pepose는 VOL-Pro [Sarver &Associates, Carbondale, Ill., USA]를 제안한다. VOL-Pro는 각막 지형도 시스템으로부터 측정된 정보를 각막파면 분석 정보로 바꾸어 주는 데에 사용할 수 있는 소프트웨어 이다. “그 소프트웨어는 당신이 어떤 지형도 의 자료를 넣으면 당신을 위해 파면 지도를 구성하여 준다.” Dr. Pepose는 그 프로그램 에 어떤 재정 이익도 없음을 덧붙이면서 말했다. 결론적으로, “우리는 현재 다초점 렌즈 에 만족할 환자에 대한 높은 확신을 가질 수 있다. 그리고, 그것은 결과적으로 병상 에 있는 시간을 줄일 뿐만 아니라 환자 의 불만족을 줄인다.” 고 Dr. Michelson는 말했다. EWAP References 1. Michelson MA, Myers RA. Corneal Higher Order Aberrations and Visual Dysfunction With Multifocal IOLs. Paper presented at: American Society of Cataract & Refractive Surgery. 2012: Chicago. 2. Rocha KM, Nose W, Bottos K, Bottos J, Morimoto L, Soriano E. Higher-order aberrations of age-related cataract. J Cataract Refract Surg . 2007;33(8):1442-6. 3. Tong N, He JC, Lu F, Wang Q, Qu J, Zhao YE. Changes in corneal wavefront aberrations in microincision and small- incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg . 2008;34:2085-90. 4. Varavka A, Kachanov A, Nikulin S, Chruakov T. Clinical aberrometry and lens pathology. Paper presented at: European Society of Cataract & Refractive Surgeons. 2012: Milan. Editors’ note: Dr. Michelson has financial interests with Alcon (Fort Worth, Texas, USA/H ü nenberg, Switzerland) and Oculus (Lyn- nwood, Wash., USA). Dr. Pepose has financial interests with Abbott Medical Optics (Santa Ana, Calif., USA) and B+L Contact information Michelson: 205-969-8100, mmichel325@ aol.com Pepose: 636-728-0111, jpepose@peposevision.com 수술 후의 - from page 25 continued on page 34 름에 의해 남아있는 외핵이 전방내에서 뒤 집히지 않도록 하고 낮은 힘과burst mode 를 이용하여 마지막 외핵을 제거한다. 만약에 작은 게이지의 phaco 팁을 가 지고수술한다면잔여피질이남을가능성이 좀 더 많은데, 이럴 경우 우리는 단순히 피 질흡입기를 주변으로 움직이면서 낭의 적도 부쪽으로 흡입port를 향하게 하면 쉽게 남 아있는 피질을 흡입하게 된다. 앞서서 수력 분층술에 의해서 수정체낭과 피질의 연결 은 분리되어 있으므로 피질을 중심부로 당 기면서 분리해낼 필요가 거의 없다. 만약에 피질이 미세하게 낭과 붙어 있다면 우리는 0.3mm와 비교하여 0.2mm의 흡입 포트를 사용하여 위해서 효과적으로 그것을 찾는 다. 왜냐하면 그것이 더욱 쉽게 폐색할 수 있 기 때문이다. 피질을 청소하는 수력분층술 을 시행하기 전에는 초음파 유화술 수술 동 안 낭의 파열의 대부분 피질을 흡입하는 동 안 발생했었다. EWAP Editors’ note: 이것은 Chapter 9의 수정이 다.(pages 197-216), “최소량으로 급속히 퍼 지는 백내장 수술” in the book Minimally Invasive Ophthalmic Surgery published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. References 1. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract Refract Surg . 1992;18(5):508- 512. 2. Faust, KJ. Hydrodissection of soft nuclei. Am Intraocular Implant Soc J . 1984;10:75-77. 3. Davison JA. Bimodal capsular bag phacoemulsi cation: A serial cutting and suction ultrasonic nuclear dissection technique. J Cataract Refract Surg . 1989;15:272-282. 4. Fine IH. The chip and ip phacoemulsi cation technique. J Cataract Refract Surg . 1991;17:366-371. 5. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsi cation: Development and variations. J Cataract Refract Surg . 1991;17:281-291. 6. Sheperd JR. In situ fracture. J Cataract Refract Surg . 1990;16:436-440. 7. Fine IH, Packer M, Hoffman RS. Hydrodissection and hydrodelineation. 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