EyeWorld Korea December 2012 Issue

16 December 2012 EWAP FEATURE Views from Asia-Paci c Robert ANG, MD Senior Consultant, Asian Eye Institute 8th Floor Phinma Plaza, Rockwell Center, Makati City, Philippines Tel. no. +632-8982020 Fax no. +632-8982020 RTAng@asianeyeinstitute.com 다 초점 IOL을 고부가 가치의 장치로 간주하면서도 실제로는 이를 삽입하면 안되는 환자를 술전 배제하기 위해 노력하고 있으니 다소 모순적인 현실이라 할 수 있겠다. 개인적 기질, 안구 건조증, PCO, 술전 망막 병증, 때로는 술후 망막 병증, 술후 굴절 이상, 때로는 예기치 않았던 시각 현상으로 인한 불만족 등의 요인은 예측하기 쉽지 않을 뿐더러 취급하기도 까다롭다. 환자 기대치를 무턱대고 높이는 것도 바람직하지 않다. 비용이 높기 때문이다. 술전 불확실성이 관찰될 경우 “보다 더 안전한” 대안, 즉 단초점 IOL 삽입을 택하라고 모두들 권하는 것도 무리는 아니다. 필자는 다초점 IOL이 아직 보편적인 술식으로 받아들여지지 않는 이유를 바로 이들 원인에서 찾고 있다. 다초점 IOL 사용을 앞두고 있다면 환자와 의사 모두 중대한 결정을 내려야 한다. 우선, 읽기 시력이 향상되는 등의 장점이 있는 반면 대비가 감소하고 빛 퍼짐, 빛 번짐 등의 단점이 발생할 가능성이 있다는 점을 환자가 반드시 이해하고 있어야 한다. 환자가 이러한 위험 요소를 받아들이고 다초점 IOL 삽입을 결정한 후라면 어떠한 유형의 다초점 IOL을 삽입할 것인지 선택해야 한다. 선택의 폭은 넓으며 현재는 이중 초점, 삼중 초점으로까지 제품이 세분화돼 있다. 지난 2년 동안, 새로운 제품이 출시되기도 했고 기존 모델이 개선된 경우도 있어 혼란이 다소 가중된 것이 사실이다. 세 번째로 결정해야 할 것은 굴절 목표치다. IOL 굴절력을 정확히 결정하는 일, 그리고 정확한 굴절 결과를 통해 최선의 시력을 확보하는 일이 얼마나 중요한지는 아무리 강조해도 지나칠 것이 없다. 끝으로 술후 중재 문제다. 환자 불만족이 제기될 경우 이미 삽입한 IOL을 제거해야 할지, YAG 낭절개를 시행해야 할지, LASIK을 해야 할지, 또는 좀 더 기다렸다가 나중에 중재해야 할지를 결정해야만 한다. 물론 이들 말고도 고려해야 할 요인이 더 있을 수 있다. 이 과정이 번잡하고 지루하게 느껴질 수 있다. 그러나 필자는 안과 의사들이 환자에게 제공할 수 있는 다양한 IOL 술식 가운데 다초점 IOL이 중요한 지위를 계속해서 유지하게 될 것으로 믿는다. 필자의 병원에서는 환자 중 절반이 노안 교정용 IOL 삽입술을 선택하고 있다. 비 난시 교정용 프리미엄 IOL 사례 가운데 조절성 IOL과 다초점 IOL을 선택하는 비율은 각각 60 및 40%를 차지하고 있다. 필자는 프리미엄 IOL이 기존 단초점 IOL에 비해 훨씬 넓은 범위에서 시력을 회복할 수 있는 장점이 있음을 역설하곤 한다. 동시에, 조절성 IOL을 삽입할 경우 +1.0 D의 독서용 안경이 필요하다거나 다초점 IOL을 삽입할 경우 빛 퍼짐 또는 빛 번짐 등으로 고생할 수 있다는 등의 단점을 또한 충분한 시간을 들여 설명하고 있다. 이들 판단은 결국, 어떤 단점을 수용하는가의 문제로 좁혀지는 것이 보통이다. 우리가 처한 상황은 대략 이러하다. 환자에게 최선의 결과를 제공하면서도 환자가 이에 대해 지나친 기대를 품지 않도록 하는 것, 이를 위해 우리가 삽입하는 인공 수정체가 아직 완벽한 수준에 이르지 못했다는 사실을 이해시키는 것이 우리가 할 일이다. Editors’ note: Dr. Ang is a consultant for Carl Zeiss (Dublin, Calif., USA/Jena, Germany) and Bausch & Lomb (Rochester, NY, USA), and receives travel support and research funding. 환자들이 만일 UCVA가 수술후에 낮을 것 으로 예상되거나 매우 부정적이어서 크게 공격적인 성향이 있다면 단초점 렌즈를 시도할 것이다.” 그는 말했다. 또한 단초점 렌즈는 안경을 착용하고 직업적으로 야간에 운행하는 이들, 좋지 않 은 각막, 망막 혹은 좋지 않은 안구표면을 가진 이들에게 선호 된다. Dr. Foster는 이러 한 환자들을 제외하고 나면 뛰어난 후보자 (candidate)로 남겨져 있으며, “나는 그들을 위해 다초점 렌즈를 행하는 것에 관해 아주 적극적으로 결정할 것이다.” 고 Dr. Foster 는 말했다. On the treatment track 여전히 어떤 환자들은 불행하게 남겨 져 있다. 이러한 케이스들을 상쇄하기 위해 서, Dr. Colin은 의사들이 다초점 렌즈로 수 술후에 발생하여 결과를 악화시키는 어떤 합병증이라도 즉각 치료하도록 권유한다. Dr, Colin은 또한 어려움을 피하기 위하여 주의 깊게 예방적인 치료를 적용할 지를 고 려하도록 제안한다. 그는 다초점 렌즈에 대해 고려할 때에 안구 건조와 안건염(blepharitis)을 치료 하도록 권고한다. 그는 또한 이차적인 IOL 중심이탈(decentration)을 일으킬 수 있는 낙설 증후군(exfoliation syndrome)을 가진 이들을 확인하기 위해 광간섭단층촬영계 (OCT)를 사용하여 수술전 검사를 할 것을 권고한다. Cytoid macular edema는 다초점 렌즈 의 케이스에서 매우 우려가 된다. Havard Medical School, Boston, Mass., USA의 임상 부교수인 MD. Bonnie An Henderson 은 “수술 전 3일 동안 NSAIDs를 가지고 고위험 환자들에게 사전 치료하고, 수술 후에 고위험 환자와 합병증, 수술시간이 길어진 경우의 환자들은 수술 후 일정기간 동안 NSAIDs를사용한다.” 고그녀는말했다. 이와 같이 그녀는 의사들이 다초점 렌 즈에서 중심이탈을 대비하도록 권고한다. “나는 환자의 시각 축을 가지고 IOL의 중심 을 정확하게 하기 위해서 점안마취(topical anesthesia) 하에서 수술하도록 권고한다.” Dr. Henderson은 말했다. “만일 IOL이 동공 의 중심에 기초하여 중앙에 있다면, angle kappa errors가 발생할 수 있다. 그리고 만일 가장자리(limbus)에 기초하여 중앙 에 있다면, angle alpha errors가 발생할 수 있다.” 그러므로 만일 환자가 점안마취하 에 있다면, 다초점 IOL의 가장 안쪽 ring을 가지고 함께 광반사로 중심을 잡으며 그가 현미경 빛에 초점을 잡을 것이라고 그녀는 제안했다. 물론 어떤 경우에는 IOL의 교체를 고 려하는 것이 필요할 수 있다. “만일 수술전 예상 굴절력과 큰 차이가 수술후에 발생 하였다면, 나는 단초점 혹은 프리미엄 IOL type으로 IOL을 교체할 것이다.” Dr. Hen- derson은 말했다. “일찍 IOL을 교체하는 것은, 렌즈를 제거하는 것을 더 쉽게 한다.” Dr. Henderson은 그녀가 이러한 IOL 을 교체하는 것이 필요하지 않을 것이라고 확신할 때까지는 Nd:YAG 낭절개(capsul- otomy)를 행하지 않도록 제안하였다. “만일 IOL의 교체가 필요하다는 가능성이 있다면, 나는 IOL 교체가 수행된 후 까지 YAG 낭절 개(capsulotomy)를 피한다.” 그녀는 말했다. 마지막으로, Dr. Henderson은 양안 프 리미엄 IOL 케이스에서는 주시(dominance) 눈에 대한 시험과 비주시안을 먼저 수술 하는 것이 안전할 것으로 생각한다. “만일 환자가 어려움을 가지거나 첫 번째 눈의 회복에 불만족하다면, 그 때 첫 번째 눈의 회복에서의 부족과 실패를 만회하기 위해 서 주시안에는 IOL의 다른 type이 고려될 수 있다.” 고 그녀는 제안했다. EWAP Editors’ note: Dr. Colin은 Alcon[Fort Worth, Texas, USA/ H ϋ nenberg, Switzerland], Abbott Medical Optics [Santa Ana, Calif., USA], Addition Technology [Des Planes, Ill., USA], Thea [Clermont- Ferrand, France], Optical Express [Glasgow, UK], and Bausch + Lomb [Rochester, NY, USA]과 함께 제정적 인 이익을 가진다. Dr. Foster는 Alcon and AcuFocus [Irvine, Calif., USA] 과 함께 제정적인 이익을 가진다. Dr. Henderson Alcon and ISTA Phar- maceuticals [Irvine, Calif., USA]과 함께 제정적인 이익을 가진다. Contact information Colin: 33-05-56-79-56-08, joseph.colin@chu-bordeaux.fr Foster: 970-221-2222, gjlfos@aol.com Henderson: 781-487-2200, bahenderson@ eyeboston.com 다초점인공수정체의 - from page 14