31 EyeWorld Asia-Pacific | June 2025 角膜 须考虑疱疹病毒感染的可能性，因为眼内手术后要担心病毒再活 化。在后一种情况下，应在围手术期考虑预防性抗病毒治疗，”她说。 圆锥角膜是另一种常见的引起角膜瘢痕的原因，通常发生在有水肿 病史的患者中，Dr. Syed说，这些患者可能有慢性视力不佳或硬性接 触镜使用史。 在难以确定视力损害主要来自白内障还是角膜的情况下，可以进行 硬性接触镜过矫验光，她说。“应仔细询问病史，了解患者在白内障 形成之前但混浊发生之后的视力情况，因为这有助于管理术后预 期，”Dr. Syed说。“在角膜瘢痕致密的情况下，可以考虑联合穿透性 角膜移植与白内障手术。在年轻患者中，我经常讨论分阶段进行穿 透性角膜移植，然后在角膜地形图稳定后进行白内障手术。在角膜 瘢痕存在的情况下进行白内障手术时，患者可以在白内障手术后4-6 周进行硬性接触镜验配。” 在其他情况下，Dr. Syed表示，角膜混浊可能是由于潜在的角膜内皮 功能障碍引起的，水肿以及可能的雾状混浊或瘢痕可能是主要的临 床特征。“应进行双侧角膜内皮镜检查以确定内皮细胞密度，并进行 角膜厚度测量以确定角膜厚度，”她说。“应告知患者白内障手术后 进一步内皮失代偿的风险。在更严重的情况下，可能适合联合角膜 内皮移植与白内障手术。或者，对于角膜曲率测量不可靠或屈光需 求较高的患者，分阶段角膜移植可能更好。 在混浊的角膜下进行白内障手术时，术中可见性是主要的担心，Dr. Syed说。“如果可见性差，手术并发症，如囊膜撕裂，更有可能发生。 根据混浊的潜在病因，可以在手术前采取多种方法来改善可见性。 在浅层基质瘢痕病例，可以选择浅层角膜切除联合PTK激光，她补充 说。 “我会做前节OCT以测量病变深度并计划我的PTK治疗，”Dr. Syed 说。“这种方法的好处是，它可以以相当可预测的方式用激光去除瘢 痕，同时使角膜保持足够光滑，以便进行可靠的角膜曲率测量，获得 可预测的屈光结果。如果采取这种方法，我通常会等大约3个月，在 白内障手术前再做生物测量。” 在考虑术中可见性的挑战时，Dr. Syed说有多种工具可以帮助克服 这一点。可以通过调整手术显微镜的设置来改善红光反射，这在撕 囊时极其有帮助，她说。“我经常使用台盼蓝进行囊膜染色，以增强 撕囊时的囊膜可见性。光导管可以在角膜不透明的情况下有效改善 术中眼内可见性。” Dr. Miller也强调了在这些病例手术期间的一些注意事项。如果角膜 问题是进展性的，如内皮功能衰竭，白内障手术会使这个问题更加 严重，他说。“我们尽一切可能减少对内皮的创伤，”他说。“这意味着 要充分使用弥散性粘弹剂，并根据需要频繁更换。”如果是基质瘢痕 且内皮健康，标准白内障手术可能就足够了，但你可能需要在手术 过程中移动眼睛，以便通过角膜的透明部分进行观察。通常，使用台 盼蓝这样的染料来增强对比度会很有帮助。 Dr. Miller说，如果角膜不规则，使用多焦点、EDOF晶状体或散光晶 状体并不理想。如果患者可能需要硬性接触镜来平整角膜不规则 性，最后一件事就是植入散光晶状体，他说。“对于角膜不佳的通用 规则是选择一个简单的单焦点人工晶状体，”Dr. Miller说，只要没有 角膜混浊，LAL也是一个选项。 Dr. Hardten喜欢在手术视野有影响时使用台盼蓝进行囊膜染色，他 说这有助于避免超声乳化头接触前囊膜边缘，辅助将晶状体放置在 囊袋内。新型显微镜能获得更好的红光反射和可视性。 “我通常给这些病例使用我常用的单焦点人工晶状体，”他说，他同 意Dr. Miller的观点，如果存在显著的角膜混浊或不规则散光时应避 免使用散光或多焦点晶状体。许多患者在术后几周佩戴巩膜镜很有 好处。如果患者视力仍然不足，可以再次讨论角膜移植或PTK，他说。 对于术后考虑，Dr. Miller说这又回到了最初的讨论，即角膜问题是 静止的还是进展性的。如果是静止的，进行常规术后护理，如果视力 相对良好，让患者一年后回来。对于进展性疾病和角膜/内皮功能衰 竭，你必须继续观察患者。如果他们进展到内皮功能衰竭，你将不得 不处理它。如果没有衰竭，如果你的目标是轻度近视，他们可能需要 佩戴眼镜来观看电视或驾驶，但如果衰竭了，他们就做好准备进行 角膜移植。他补充说，对于可能做角膜移植的患者，他会过度矫正晶 状体，使患者有点近视，因为内皮角膜移植会将他们推向远视方向。 Dr. Syed说，如果角膜瘢痕显著且延伸至周边角膜，基质通常会失去 其疏松特性，切口可能无法像正常情况下那样自闭。“我通常会准备 10-0尼龙缝线，可能会需要缝合以密闭切口。如果混浊是由单纯疱 疹引起的，有可能发生病毒再活化，密切观察患者炎症反应的同时 可以预防性使用抗病毒治疗，”她说。“鉴于术中可能观察不清，术后 可能会残留小的晶状体碎片，不能在术中完全清除，会导致慢性炎 症。” Dr. Syed发现术前讨论是关键。对于有角膜混浊的白内障手术患者， 手术医生应提前解释是角膜而不仅仅是白内障引起了他们的视力 症状。虽然可以预期会有一些视力改善，但最终视力会在一定程度 上受到混浊角膜的限制。 Dr. Miller说，普通临床中常常需要处理角膜混浊。许多患者有角膜 溃疡或眼部创伤，你一年中多次看到这些患者。大多数人已经有了 自己的小技巧来管理它们，他补充说。 医生简介 David R. Hardten, MD | Attending Surgeon, Minnesota Eye Consultants, Minnetonka, Minnesota | drhardten@mneye.com Kevin M. Miller, MD | Kolokotrones Chair in Ophthalmology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California | kmiller@ucla.edu Zeba A. Syed, MD | Director of the Cornea Fellowship Program, Associate Professor of Ophthalmology, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania | zsyed@willseye.org 声明Hardten: None Miller: None Syed: None 本文最初发表在2025年3月期EyeWorld。获得ASCRS Ophthalmic Services Corp批准，稍轻修改发表于此。
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