37 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 青光眼 “我分离Tenon下间隙。我在Tenon下间隙后部使用高剂量的丝裂 霉素C（将两块浸有0.4mg/cc丝裂霉素C的海绵放入Tenon下间隙2 分钟，然后在海绵上注射0.2ml相同浓度的丝裂霉素C），”他说。“我 用30号针进入前房……然后通过30号针头植入支架。支架周围的引 流非常少。在大多数情况下，所有的房水都通过管腔，我认为这会促 进后部滤过泡的形成。然后我会向前拉Tenon囊，闭合，结膜向前拉 并缝合。我得到的滤过泡看起来很好，针拨率也比内入路低得多。” Dr. Yohannan说，虽然外路法的手术时间更长，但从术后过程看，手 术医生的时间和患者体验都优于内路手术，因为他认为这可以避免 低眼压和视物模糊。 “你也不会出现这种前部滤过泡，这会让患者更恼火，”Dr. Yohannan说。“我发现大多数患者对外路手术的耐受性很好。手术 更复杂，但从患者的一生看，我会说不那么复杂。这就是我做出改变 的原因。” Dr. Li说，她仍然认为在某些情况下仍然应该采取内路法。这些包括 她试图保留结膜或担心术后愈合的时候。 壁垒 #2: 针拨 根据Dr. Li和 Dr. Yohannan的说法，虽然外路法的针拨率较低（在某 些情况下，Tenon下植入，甚至很难看到支架进行针拨），但多年来， 我们从XEN的针拨中也吸取了一些经验教训。 “最初我们认为30%的XEN患者需要在诊室进行针拨，这对手术成 功和维护来说是一个很大的障碍，”Dr. Li说。“越来越多的人倾向于 在手术时进行预防性的I期针拨，以推回Tenon囊并防止它们靠近 XEN。这降低了术后针拨率。” 壁垒 #3: 何处植入XEN Dr. Li说，决定将XEN植入何处以及如何确保其植入正确的位置，会 有一个学习曲线。Dr. Li说：“我们最初认为它必须是结膜下Tenon 上，现在我们意识到，只要不是在Tenon内，就可以。它可以是Tenon 下的。有多种方法可以确保XEN支架处于正确的空间。内路植入XEN 支架时，可以使用气泡、平衡盐溶液、粘弹剂甚至丝裂霉素C做一个 潜在空间，用于植入XEN。” Dr. Yohannan说，在Tenon下放置支架时，重要的是要充分使用丝 裂霉素C，并确保在关闭Tenon囊时，支架不会扭曲。 壁垒 #4: 丝裂霉素-C 自XEN上市后，Dr. Li说，适合手术的丝裂霉素C的使用方式以及浓度 也发生了变化。 她说：“关于这一点仍然存在争议，但我认为，根据患者的情况、他们 的眼表耐受性、Tenon组织厚度，我们可以多放点或少放点。关于给 予多少丝裂霉素C，我们有更多的个性化，我们还了解了它在不同浓 度下如何影响眼表，以及在术后如何处理。” 壁垒 #5: 13-14的目标 Dr. Li说，虽然她不能指望植入XEN能达到一致的13-14的目标，但 她改良了支架，将其切得比原来的6毫米短一点，她取得了更大的成 功。 “通过缩短管子的长度，可以降低阻力，增加流速，从而降低眼压，” 她说。“Tenon下的部分也缩短了，所以可能植入到Tenon的长度会 更短。” 壁垒 #6: XEN失败 Dr. Yohannan 说，避免XEN失败在很大程度上取决于良好的术中技 术。如果你把它放在Tenon下，如果术后失败，你无能为力，因为很难 在那个位置进行针拨，而且它是一个脆弱的支架。 “很难将厚组织与支架分离，而在结膜下时，这会更容易一些，因为 上面没有厚的组织，”他说。“我认为最重要的是确保你控制炎症。我 让患者使用甾体激素，每2小时一次，维持1周。……如果虹膜近端管 腔被阻塞，有时在尖端进行YAG治疗可能会有所帮助。即使虹膜没有 阻塞，眼压开始上升，在AC尖端进行YAG以缩短XEN的总长度可能有 助于增加引流并降低眼压。根据我的经验，当Tenon下植入的支架失 败时，针拨效果不佳。大多数时候，效果不错，合适的患者会形成很 好的滤过泡形态，你不需要让他们在诊室进行针拨治疗。” Dr. Yohannan说，如果做出了这些努力，XEN还是失败了，他会再增 加药物，看看患者的情况如何。如果病情仍然不能控制，他会在XEN 旁边做一个小梁切除。他说：“XEN出现瘢痕化，意味着他们能够很好 地纤维化。小梁切除后他们可能不会出现低眼压。” Dr. Li说，自从开始使用以来，人们已经积累了很多经验，可以克服一 些最初妨碍XEN使用的障碍。她解释说：“XEN的使用有很多不同方 式，这很令人兴奋。” 医生简介 Ang Li, MD | Assistant Professor of Ophthalmology, Case Western Research School of Medicine, Cleveland Clinic Cole Eye Institute, Cleveland, Ohio | lia2@ccf.org Jithin Yohannan, MD | Boone-Pickens Assistant Professor of Ophthalmology, Johns Hopkins University School of Medicine, Wilmer Eye Institute, Baltimore, Maryland | jyohann1@jhmi.edu 声明Li: MicroSurgical Technology, New World Medical, Nova Eye Medical Yohannan: AbbVie, Alcon 参考文献 1. El Helwe H, et al. Comparing outcomes of 45 Xen implantation ab interno with closed conjunctiva to ab externo with open conjunctiva approaches. J Glaucoma. 2024;33:116–125. 2. Tan NE, et al. Comparison of safety and efficacy between ab interno and ab externo approaches to Xen Gel Stent placement. Clin Ophthalmol. 2021;15:299–305. 3. Yuan L, et al. Short-term outcomes of Xen-45 Gel Stent ab interno versus ab externo transconjunctival approaches. J Glaucoma. 2023;32:e71–79. 4. Ruda RC, et al. Clinical outcomes of ab interno placement versus ab externo placement of XEN45 Gel Stents. Ophthalmol Glaucoma. 2023;6:4–10. 本文最初发表在2024年9月期EyeWorld。获得ASCRS Ophthalmic Services Corp批准，稍轻修改发表于此。
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