34 EyeWorld Asia-Pacific | December 2024 角膜 Dr. Syed 说，一些可能加剧内皮细胞损失的术中变量包括手术时间、 器械使用不当、超声乳化能量过大、前房内药物毒性、玻璃体丢失和 IOL内皮接触。超声乳化可能通过产生自由基而损伤内皮细胞，5内皮 受损的患者容易受到潜在的有害影响。 “降低白内障手术期间内皮损伤风险的策略包括使用可以降低超 声乳化能量的飞秒激光技术，增加使用机械劈核，或频繁重新应用 粘弹剂来保护角膜内皮免受超声乳化能量的影响。” Dr. Price说，医生可以做的基本事情之一就是粘弹使用性。他更喜欢 软壳技术，即用弥散性粘弹性剂轻轻填充前房。“然后，打入一点内 聚性粘弹剂，放在晶状体上，这有助于防止水分离和水分层过程中 的虹膜脱垂，”他说。“如果完全适应弥散性粘弹剂，会增加压力，把 虹膜挤出去。” Dr. Price说：“你需要小心的另一件事是浅前房，因为没有那么多的 操作空间。你的手术过程中，要尽可能多地将超声乳化维持在后房 而不是前房。” “对于需要额外的能量的致密核，可以考虑分次注入弥散性粘弹剂 来保护角膜。” Dr. Price说：“如果核密度很高，你甚至可以考虑一种不同的白内障 手术方法。虽然在美国并不常见，但对于坚硬的白内障，你可以考虑 采用手动小切口手术，其中包括制作一个7-8mm的切口并手动娩出 核。” Dr. Price说，手术后，对于那些有内皮损伤和/或细胞损失的人来说， 治疗炎症以尽量减少损伤量非常重要。目前，没有任何药物可以注 射来帮助细胞再生，但有许多药物正在研究中，可能会刺激内皮细 胞更好地恢复。Dr. Price详细阐述了他的方案，增加类固醇以减少眼 内炎症，并使用高渗剂，如氯化钠软膏和滴眼液，在残余内皮细胞覆 盖的受损区域抽出过量的液体。 他说：“我们从单纯Descemet剥离术（DSO）中了解到，你可以去除 中央Descemet膜和内皮细胞，外周内皮细胞会随着时间的推移迁 移并覆盖裸露的区域。”白内障手术后，你会在切口周围看到这一 点，在几天到几周后，在内皮细胞覆盖受损区域后，这些受损区域会 变得清亮。 在评估白内障手术后的角膜水肿时，Dr. Syed在术后第一次就诊时 用角膜厚度计测量中央角膜厚度，以记录基线，并与随访评估进行 比较。 “虽然角膜内皮镜可能有助于明确内皮细胞丢失，但我并不 总是发现它在严重角膜水肿的情况下有帮助，因为测量结果往往不 可靠，”她说。“我可能使用的另一种检查是前节光学相干断层扫描 （AS-OCT），特别是在水肿可能是局灶性的情况下。我评估了持续 性术后角膜水肿的病例，通过AS-OCT检查，我们发现这些病例实际 上是后弹力膜脱离，通过在前房中打入气泡并让患者保持面朝上体 位，就可以消除这些水肿。明确这种诊断可以防止患者接受不必要 的角膜移植。” 处理术后角膜水肿时，Dr. Syed牢记两个目标。第一种是消除内皮损 害的加重因素，第二种是治疗角膜水肿本身。Dr. Syed说，在术后立 即出现角膜水肿的病例，手术创伤引起的炎症通常会导致内皮功能 障碍。在这些情况下，局部使用类固醇可以减轻炎症和角膜水肿。 在炎症反应安静的眼，类固醇通常不会提供任何直接的好处，反而 会引起副作用，如眼压升高。另一种药物治疗方法包括高渗盐水，它 可以加速角膜脱水。她说：“这种治疗不会直接促进内皮细胞的存 活，而是提供症状缓解。高渗盐水对轻度水肿效果很好，但在严重病 例中效果不佳。如果目的是避免做内皮角膜移植术，应该告知患者 可能会需要接受长期高渗盐水治疗。” Dr. Syed指出，rho激酶（ROCK）抑制剂是治疗术后角膜水肿的另一 种方法。ROCK通路在调节内皮细胞迁移、增殖和粘附方面起着重要 作用，ROCK抑制剂支持内皮伤口愈合，加速术后角膜脱水。6 ROCK 抑制的选择包括0.02%的奈达舒地尔和0.4%的瑞帕定。这两种制剂 都可以提高手术创伤后内皮细胞的存活率。她说：“我通常在术后4-6 周内每天使用4次ROCK抑制剂，或直到观察到角膜脱水，但我会根 据耐受性进行精细调整。” Dr. Price说，如果水肿持续几个月，很有可能不会消失，要考虑进行 内皮角膜移植术。对于非Fuchs患者，当细胞计数低时，他会单独进 行白内障手术，因为如果你使用好的技术，患者可以在有或没有以 前移植的情况下保持较低的细胞计数多年。 “Fuchs就是一个不同的故事了。角膜滴状赘疣会影响视力，”他 说。“我为没有明显水肿但有滴状赘疣引起眩光和混浊的患者做手 术，我们看到这些患者会有所改善。”如果他们有滴状赘疣和白内 障，Dr. Price建议同时治疗。仅治疗白内障，患者可以有所改善，但通 常会导致角膜失代偿。 在向患者解释滴状赘疣时，Dr. Price将其比作挡风玻璃上的雨滴。少 量分散的赘疣不会明显降低视力，但随着数目增多，它们开始影响 视力。像雨滴一样，赘疣会引起光散射。“如果瞳孔区域有明显的赘 疣，他通常会做白内障和DMEK的联合手术，”Dr. Price说。“也就是 说，使用人工晶状体更难达到屈光目标，因为与Fuchs营养不良相关 的赘疣和临床明显或亚临床水肿会影响生物测量的准确性。即使术 前角膜水肿无法通过裂隙灯检查辨别，我们也注意到Fuchs营养不 良的眼在DMEK后角膜中央厚度通常会减小，这些变化会影响屈光 准确性。” Dr. Price 为白内障合并Fuchs患者推荐了三种选择： 1. 联合手术患者使用标准单焦点晶状体。大多数患者表现良好，但 最终的术后等效球镜可以和目标相差-2~+3D，这是一个很大的 范围，因为标准白内障手术，大多数患者都距离目标±0.5D内。多 焦点人工晶状体的满意使用需要高度的屈光精度，因此在这些联 合手术中是禁忌的。7 2. 对于想要多焦点晶状体的白内障合并Fuchs患者，Dr. Price 将首 先进行DMEK，并在2-3个月后放置多焦点晶状体。采用这种分期 方法，你需要第二次进行白内障手术，因为如果先进行白内障手 术的话，患者仍然会有Fuchs引起的不规则性，这会影响选择IOL 度数的生物测量。8 3. 他提到的最后一个选择是DMEK联合植入光线可调式晶状体 （LAL、RxSight）。Dr. Price 说，LAL被批准用于术后2D调整，几乎 涵盖了误差范围。它给了你一个很好的机会让大多数患者接近正 视。他为四分之一的合并患者使用LAL，并发表了关于这种方法的 文章。9 DMEK后屈光稳定的时间比标准白内障手术要长，因此他 在联合手术后进行晶状体调整和锁定的速度较慢。
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