14 EWAP 2023年3月 专题 下文接第20页 她补充道如果病人在SMILE 治疗 区有小的浅表疤痕，她会选择 LASIK，因为SMILE 手术要求完 好的角膜。“在治疗区域不能有 任何的疤痕或混浊，因为飞秒激 光无法穿透混浊区域。” Dr. Rostov 表示她可能对 小度数患者选择LASIK 而不是 SMILE，因为这些病例的角膜透 镜会非常薄，可能很难分离。你 可以做，但取决于病人。“尤其 是角膜很厚，度数很低的患者， 我可能会做LASIK，”她说。 Dr. Rostov 同意，和任何手 术一样，可能会有并发症发生。 她有一个病例，她无法取出角膜 透镜，只能继续做PRK。 另一个潜在的并发症是吸引 中断。Dr. Rostov 说，她可能 会用药物或者“言语麻醉。” “我告诉病人听我的声音。我会 提前告诉他们会有什么感觉。我 告诉他们听我说话，尽可能保持 不动不出声音，”她说，在特别 重要需要保持不动时，她会让病 人知道。 1000 多例病人，Dr.Rostov 只遇到过几次吸引中断，都发生 在手术后期。SMILE 手术，激光 做四个切口。第一个是屈光性切 口。“如果在做屈光性切口时候 发生吸引中断，就不能做SMILE 了，”她说。第二个切口确定角 膜透镜的厚度。第三个切口是 帽，是角膜透镜的顶端，是非屈 光性切口。Dr. Rostov 在做切 帽时遇到过吸引中断。“你可以 重新对接，再做，”她说，她这 例手术还是成功了。 角膜透镜分离时也会有意外 发生，Dr. Rostov 说。“如果 上皮不规则，或者表面有太多睑 板腺分泌物，会出现“黑点”， 这些区域激光没有办法穿透，” 她说。“当你看激光模式的时 侯，你会在有睑板腺分泌物或类 似物质的区域发现这些点，如 果太多，角膜透镜分离会很困 难。”Dr. Rostov 在她的SMILE 病例中还没有遇到过这种情况， 她会很仔细的查看这些。“如果 我事先看到了，我会把它冲掉或 擦掉，”她说。 关于SMILE 的学习曲线，Dr. Rostov 说它需要的技巧略不同 于LASIK。“我觉得这对于接受 我同意Dr. Kugler 的观点，即在极低度数近视患者中，LASIK的表现 优于SMILE。 我不同意Dr. Kugler 关于LASIK 比SMILE 更容易做增强的观 点。SMILE 环形程序易于使用，上皮内生的发生率远低于掀瓣（Chang 等人，2022）。然而，使用环形程序做LASIK 瓣的成本高于掀瓣。 如果我担心患者可能会失去吸力，我会做较宽的点分离和线分离，这 会使激光速度加快几秒钟。几秒钟似乎并不明显，但当患者似乎在移动 时，就会感觉像是永恒。关键是尽快做角膜透镜和侧切。给患者一些口服 镇定剂也有很大帮助！我还会警告患者（术前），如果SMILE 失败，我们 可能不得不改做LASIK。 对于新手SMILE 手术医生，我建议使用更密的点线分离，更容易进行 分离。激光将需要更长的时间，但角膜透镜和角膜瓣的并发症会更少。 为了防止黑斑，我们在手术室设置了一个吸管，我会用大量BSS 冲 洗眼睛。我只有一只眼睛出现了黑斑，术后第一天的视力为20/20。我也 会在取出角膜透镜后冲洗交界面，2703 只SMILE 眼中只有一只眼出现轻 度DLK。 SMILE 最大的优势显然是没有角膜瓣和角膜瓣损伤。我有一位患者在 10年前接受了LASIK 手术，因外伤性角膜瓣脱位回来，SMILE 患者是不会 出现这种情况的。然而，我重新复位了角膜瓣，没有任何视力下降。 关于吸引中断，我同意Dr. Rostov 的观点，即大多数吸引中断发生在 手术后期。我们目前使用新的VM800 (SMILE PRO)。整个激光过程持续 10到14秒，而旧激光需要22秒。更快的激光时间带来更短的吸引时间， 并降低了吸引丢失的风险。 新的激光速度快了四倍，它允许更近的点分离，因此更容易分离，减 少了角膜透镜/帽撕裂和上皮内生的风险。 参考文献 1. Chang JSM, et al. Effect of time since primary laser-assisted in situ keratomileusis on flap relift success and epithelial ingrowth risk. J Cataract and Refractive Surg. 2022;48(6):705–9. 编者按：Dr. Chang 获得Alcon 和Carl Zeiss 的讲课费和研究资助，以及Global Vision HK Ltd 的讲课费。 John Chang, MD Hong Kong Sanatorium & Hospital 8/F, Phase II, Li Shu Pui Block, Hong Kong john.sm.chang@hksh.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES
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