从黑暗到黎明 将IOL偏差转化为成功 The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons 中文版 eyeworldap.apacrs.org 第十八卷 第2期 2022 年 6 月 亚太白内障及屈光手术医师学会杂志 Licensed Publication
EWAP 2022年6月 3 亲爱的读者朋友们， 很高兴又和大家见 面了，新一期的 EyeWorld 将继续 向朋友们展现眼科屈光、白内 障、角膜和青光眼领域的新问 题和新进展！ 随着现代化白内障手术技 巧、设备和人工晶状体技术的提 高，白内障手术已经成为非常精 准的手术，患者的满意度也已经 是评判手术的重要标准。但是， 完美的手术，即使获得了良好的 屈光结果，仍然会有些患者对手 术结果不满意。本期杂志白内障 专题的主题是如何处理白内障患 者术后不满意的情况。发现患 者，寻找原因，找到解决方法， 探索预防措施，本期杂志对此进 行了全面的分析和讨论，让所有 的白内障术后患者都“达到满意” 是我们共同的心愿。 屈光专题讨论了重要但是往往被忽略的问题“揉眼——对患者 来说，似乎是无害的，但对眼科医生来说，可能会威胁视力”。 本期杂志还特别介绍了基因检测对圆锥角膜早期诊断和治疗的重 要性，探讨了现代化屈光手术对于未来晶状体选择的影响。内容 新颖而实用，感兴趣的朋友可以阅读本期杂志的屈光专栏。 滴眼是眼科最常用最经典的给药途径，2021 年10 月FDA 批 准鼻喷雾剂ValeNICLIN (Tyrvaya，Oyster Point Pharma) 治 疗干眼疾病的症状和体征，是给药途径和给药系统的双重创新。 本期杂志角膜专栏对此进行了讨论，相信会给大家带来一些新的 思考。 青光眼手术是一个永恒的话题，上期杂志特别讨论了传统滤 过手术的副作用，滤过泡漏、引流管暴露是眼科医生的噩梦。 因此，MIGS 手术担负了很大的期望，然而MIGS 并非真正的完 全无创，本期杂志讨论了MIGS相关并发症——睫状体脱离的预 防、发现和处理，也讨论了真正意义“无创”的选择性小梁激光 成形“SLT”技术的发展和临床应用现状。希望所有的眼科医生 能够更合理的根据患者的个体情况，个性化选择治疗方案，减少 治疗相关副作用。 疫情仍在延续，希望大家能够在和病毒抗争的同时，更好地 完成眼科临床工作！ Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India 编者信 EyeWorld • 亚太中文版 • 2022年 6月 • 第十八卷 第2期 在本期杂志中，几位撰 稿人阐述了白内障和 人工晶状体植入手术 后患者不满意的各种原因。干 眼、眩光和多焦晶状体引起的 对比敏感度下降并不少见，但 可能都不如屈光目标偏差出现 得那么频繁。可以在白内障术 前，通过术前咨询中晶状体度 数的选择纠正IOL“偏差”。 使用现代人工晶状体计算 公式，80% 以上患者的结果和 预测度数相差在0.5D 以内；偏 差超过0.75 D 非常罕见。但 是，不管对自己的屈光预测多有信心，都应该告知患者手术的风 险和局限性，向他们解释完美的预测并不总是可以实现的；虽然 可能性不大，但也可能会需要戴眼镜。同样，我认为地形图或断 层扫描以及OCT 对于术前生物测量至关重要。识别裂隙灯检查 不明显的不规则角膜非常重要。然后可以告知患者这可能会影响 结果预测，增加术后戴眼镜矫正视力的可能性。眼轴长度极短的 患者也应进行类似的讨论。 测量前优化角膜表面是另一个重要组成部分。以往，眼轴长 度误差是导致屈光意外的最常见因素。现代扫频源生物测量仪降 低了这种可能性；现在，角膜度数估计误差更容易引起意外。使 用多种仪器和方法获得中位数角膜度数预测值有助于散光和球面 度数的预测。 可通过仔细选择散光晶状体度数以及仔细精确对准来最小化 术后残余散光。如果出现误差，可以通过分析第一只眼的误差来 改善第二只眼的结果。 重要的是要排除其他因素，如残余粘弹剂，或通过重复生物 测量和验光排除测量误差。排除这些因素后，可以通过考虑第 一只眼的预测误差来调整屈光预测。调整系数取决于IOL 公式。 对于传统公式，0.5 是合适的，而对于更现代的公式，如Barrett Universal，更适度的调整系数0.3 就足够了；预测误差乘以0.3 加到第二只眼的预测屈光结果中。 纠正意外屈光不正的最准确方法是PRK 或LASIK。晶状体选 项包括旋转散光晶状体、背驮式晶状体植入和晶状体置换。对 于较大的屈光误差，首选后一种方法，通常简单旋转散光IOL 就 够了。APACRS 网站上提供的Rx 公式为所有三个选项提供了解 决方案。值得注意的是，Rx 公式需要术前有晶状体眼前房深度 （ACD），而不是术后ACD。目前亚太地区尚未广泛使用的可 调式IOL是另一种选择方法。 希望本期杂志所提供的建议有助于您在临床中预防和处理意 外结果。 姚克 教授、主任医师 亚太白内障及屈光手术学会 候任主席 中华医学会眼科学分会 主任委员 EyeWorld中文版 执行主编 浙江大学眼科研究所 所长 浙江大学眼科医院 院长 浙江大学医学院附属第二院 眼科中心主任
4 EWAP 2022年6月 CONTENTS 专题 从黑暗到黎明 将IOL’偏差’转化为’成功 07 IOL 度数偏差: 为什么，怎么选，如何避免 by Liz Hillman 10 白内障术后不满意的患者: 不满意的原因及如何帮助 by Ellen Stodola 12 让白内障术后患者“达到满意”的算法 by Liz Hillman 从黑暗到黎明 07 – 14 将IOL’偏差’转化为’成功 屈光 15 圆锥角膜基因检测的价值 by Ellen Stodola 17 需要高度重视揉眼的影响 by Liz Hillman 角膜 22 不要怀疑: 喷鼻治疗干眼 by Liz Hillman 03 编者信 新闻和观点 33 “上级医生监督下新手外科医生 进行角膜缘松解切口的屈光和角 膜曲率结果：1 年结果”回顾 by Andrea C. Arteaga, MD, Maria Soledad Cortina, MD, Peter MacIntosh, MD 29 SLT 现状:技术的进步和采纳 by Liz Hillman 31 利用虚拟现实进行青光眼培训 by Ellen Stodola 24 玫瑰痤疮的表现和治疗 by Ellen Stodola 青光眼 19 屈光手术对未来晶状体选择的影响 by Ellen Stodola 27 ‘MIGS 相关并发症巅峰’剖析 by Liz Hillman
References: 1. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497. 2. Davitt WF, Bloomenstein M, Christensen M, Martin AE. Efficacy in patients with dry eye after treatment with a new lubricant eye drop formulation. J Ocul Pharmacol Ther.2010;26(4):347-353. 3. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting the ocular surface and improving the quality of life of dry eye patients: a study of the efficacy of an HP-guar containing ocular lubricant in a population of dry eye patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25(3):271-278. 4. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on Re-epithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. Poster presented at: 8th International Conference on the Tear Film & Ocular Surface; September 7-10, 2016; Montpellier, France. See instructions for use, precautions, warnings and contraindications © 2021 Alcon Inc. ASIA-SYH-2100002
True-K Formula ToricCalculator Universal II Formula RX Formula True-K Toric 详见 www.APACRS.org 最新更新的 Barrett True K Formula, 版本 2.5，针对具有挑战性的圆锥角膜 患者的IOL度数计算。有圆锥角膜时， 选择这个选项可以显著提高屈光预后， 避免出现远视意外。 敬请登录 www.apacrs.org! 最新更新! BARRETT IOL 计算器 获得准确的白内障手术结果 EYEWORLD ASIA-PACIFIC APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorldAsia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract &Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. AdvertisingOffice: EyeWorldAsia-PacificEdition:Asia-PacificAssociationofCataract&RefractiveSurgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@ apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MCI (P) 039/02/2022 CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD INDIA EDITION Regional Managing Editor S. Natarajan, MD Deputy Regional Editor Abhay Vasavada, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen Kathy.chen@apacrs.org Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org PUBLISHING TEAM Senior Staff Writer Chiles Aedam R. Samaniego chiles.samaniego@apacrs.org Production Team Javian Teh Huang Weitian Sunshine Ng Gretel Tan Christine Shimmon Aileen Bian ewap@apacrs.org Chan Wing Kwong, MD, Singapore Ronald Yeoh, MD, Singapore John Chang, MD, Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD, Thailand YC Lee, MD, Malaysia Hiroko Bissen-Miyajima, MD, Japan Kimiya Shimizu, MD, Japan Sri Ganesh, MD, India Chee Soon Phaik, MD, Singapore Johan Hutauruk, MD, Indonesia EDITORIAL MEMBERS To www.apacrs.org
EWAP 2022年6月 7 专题 by Liz Hillman Editorial Co-Director ,2/ ଦҍૄ ͳμͻ⫙ͻⅡ⫙ईВ↨Ӯ IOL 度数发生偏差—是并发 症ᱻ不是并发症" ▖案是㢔ザ的。一些患者 残余相对明显的屈光不正，但是 仍然对其结果感到满意，而另一 些患者似乎ⱊ残余少量屈光不 正，但是很不满意。 David Sal]，MD 和+.-ohn Shammas MD 讨论了IOL 度 数发生偏差的原因、矫正方式， 以及如何避免此类偏差。 Dr.Shammas 说，☕患者术 后出现意外，出现ⱐ视、㴜视或 双眼物㦣不☬时，通常会怀疑人 工晶状体度数计算▓误。 他说：“40 年前，我们⡳ 㖶在白内障㷎除术后植入人工晶 体时， 2D 内的结果是可以Ⱗ 㗖的，并被认为优于不植入晶状 体矫正。随着人工晶体计算公式 的完善，现在患者和手术医生期 ▣手术眼的最㺷屈光结果更准 确。如ⱅ，我们期望我们的患者 80% 能达到0.50D 内，100% 在 1D 内。” 然而，Dr. Shammas 㺚出， 一些出现1D ▓误的患者对自己 的结果感到满意，而出现0.5D ▓误的患者则可能不满意。 “⥅根结☻，这取决于患者 的期望值，”他说。 Dr. Sal] 说，如果患者非 常关注自己的视力，即使偏差 1 4D，患者也会感到不高兴。 他说：“如果患者不满意， 我们会更多地关注偏差，显然我 们会ⲳ量减少㑌何偏差。” ͳμͻՆᑍҍૄ Dr. Sal] 说，不同人工晶状体度 数计算▌在差㯖。 他说：“现实是，即使我们 㱝有现在所有的技术，使用人工 晶状体计算结果的手术都会▌在 一⛊的误差。” 另一个偏差来源是有㨕晶状 体位置。Dr. Sal] 说，公式会㗎 图预测有㨕的晶状体位置，但㚴 们并不完美。 Dr. Sal] 说，人工晶体度数偏 差的首要误差来源是生物测量。 他说：“大多数医生都使用 ㄹ种光㫓生物测量技术，所以大 部分的⍐㯖都㲓角膜测量有关， 即角膜的⛚度。如果这些数㽶㔐 有偏差 ⺋如干眼患者，角膜 的测量就可能会有偏差，因为这 是计算的主要⏸数㺐一。” Dr. Shammas 说，大多数 㫼ⳑ表明，几乎不会发生超过 1D 的偏差，但他㈀✝会ⶄ到一 个转诊患者，偏差在2D 到5D 㺐⭺，导致手术眼出现ⱐ视或 㴜视。 系方式 Salz: dasalz@gmail.com Shammas: hshammas@aol.com 本㢶最ⓝ发表于2022 年4 月期 EyeWorld。 经ASCRS OShthalmiF ServiFes CorS 㩛 可，㔐经㩌改发表于此。
FEATURE 8 EWAP 2022年6月 亚太ḝጝ ㋀ⰼ良好的生物计量仪和现代人工晶状体度数计算公式，我们可以 预期80% 或以上的白内障术后患者能够和预计的屈光结果相差在 0.5D 以内。然而，大㴢有5% 和1% 的患者最㺷可能会和目标屈光值相差 0.75D 和1.0D 以上。 SverNer 在2008 年的论㢶中㺚出，术后ELP 是最大的▓误来源。从那 时起，使用较新的公式，ELP 的⍐㯖性显㻚㚭小。 以下是我对术后意外的ⶄ法。 1. 散㟟检查眼Ⲹ。 a. 除外㔇口㔴漏、⟌㦏过ⱈ和㍳前房，因为这些会改⍐眼Ⲹ的 自然解剖结⤕。 E. 确⛊人工晶状体很好地位于完整的ㅘ▢内，ㅘ▢完整。 F. 对于散光度数偏差，要排除散光IOL 的旋转和位置▓误。 2. 检查生物测量结果和患者病⺈。 a. 确⌏将正确的IOL 㨻⧟和度数植入到正确患者的正确眼内。 重复确认IOL 常数正确。 确⛊使用了适☕的公式确⛊IOL 度数，计算预期屈光值。用其他公式 重新计算并比较结果。更新的公式可在㦏（ZZZ.aSaFrs.orJ、asFrs. orJ tools、evioFalFXlator.Fom）获得，这是很有用的比较工⳱。 E. 一个罕见的▓误是在计算过⒴中忽略了屈光手术病㖱。对有 角膜屈光手术㖱的眼使用常规公式会导致IOL 度数偏差。 3. 患者重新验光。正如SverNer NorrEy 在论㢶中㺚出的那样，术后 验光是第二常见的误差来源。希望最ⓝ的验光结果是▓误的。 4. 最后，在完成上述步㻊后，如果ゃ有找到出现意外的合理原因， ㎫㴿╴测量眼Ⲹ，以排除术前眼轴或角膜曲率测量不准确的可能 性。不正确的角膜曲率测量或㔇口源性角膜曲率⍐化可能是一个 因素，㱰其是对于散光偏差。 如果▌在有屈光不正，但是患者对视力满意，则无需进一步治疗。有 多种选择可用于治疗残余屈光不正。对于残⽀散光度数，简单的重新调位 可能就足够了。眼镜是一种简单㎒无创的选择。屈光手术、人工晶状体置 换或⡛加人工晶状体是其他可用的选择。最好㲓患者讨论这一♇。 一个好的生物测量仪和在术前采取适☕的生物测量步㻊可以减少这些 偏差的发生。 编者≢：Dr Fam是AlFon、Carl =eiss MediteF、NideN和-ohnson -ohnson的 顾问。 Fam Han Bor, MD Senior Consultant & Head, Cataract and Anterior Segment Service The Eye Institute @ Tan Tock Seng Hospital 11, Jalan Tan Tock Seng famhb@singnet.com.sg “㈀✝，我们会ⶄ到㱱于人 为▓误而无意中使用了不同度数 的IOL，”他⏣Ⓦ说，“最常见 的原因是眼轴测量中的误差。这 些误差通常出现在长或短的眼Ⲹ 中，㱰其是㠡期白内障眼，不能 用光㫓生物测量仪测量时；技术 㴗将采用超㔵测量这些眼Ⲹ，测 量发生误差的可能性更大。” ĕᅠᔉĖⅡള 首㥸也是最重要的是，Dr. Shammas 说要明确术后▓误的 来源。 对㷹计算出的IOL 度数重新 检查IOL 度数，以排除人为▓ 误。Dr. Shammas 建议手术 医生在植入前亲自检查人工 晶状体的度数。 重新测量双眼，以排除眼轴 测量误差。 重新计算角膜曲率，排除术 后角膜⍐⛚的可能性。Dr. Shammas 说，⌭ⱈ的⟌㦏 ㈀✝会导致角膜⍐⛚。 评估人工晶体的位置，排除 ㎣㨟或不㎣㨟性➥置ⶏ前。 Dr. Sal] 说，如何治疗残⽀ 屈光不正的眼取决于患者的不 满意⒴度。如果屈光结果不完 美，但患者对整体视ⴇ㺬量感 到满意，Dr. Sal] 说，ゃ有理 㱱让他们Ⱗ㗖另一╴手术。Dr. Shammas 说，如果▓误发生在 主视眼，并意外出现屈光⏸差 和 或双眼物㦣不☬，患者更有 可能会⌓㴟。 Dr. Sal] 说，大多数有残余 屈光不正的患者都会用眼镜矫 正。然而，如果患者不㦛戴眼 镜，还有其他选择。 “我们会说，‘另一只眼的 有㨕晶状体位置最㺷为Ḷ0.5； 在选择第二只眼Ⲹ的人工晶状 体度数时，我需要考虑到这一 ♇，’”他解释☤。 Dr. Sal] 说，他在5 10% 的 病⺋中会对第二只眼进行调整， ⲳ管不一⛊是因为患者不满意。 而是因为“我希望让他们的另一 只眼更好。” Dr. Shammas 说，他的临 床㾑㫙一项基于全面㫼ⳑ的方 案，该㫼ⳑ发现，第一只眼屈光 误差超过0.5D 的患者可以通过 调整第二只眼的人工晶状体度数
FEATURE EWAP 2022年6月 9 㗖㯐。1 Dr. Shammas 说，该 方案可以矫正第一眼50% 的偏 差。早些时⨌发表的一项㫼ⳑ发 现，“处理第一只眼预测屈光度 ⤷测误差的50%，能减少第二只 眼的预测屈光度误差。”2 Dr. Sal] 说，如果患者在对 第一只眼的视力满意㺐前不㦛继 续㾖第二只眼手术，可以选择人 工晶状体置换术（除非不适合， 他在术后早期Ⱛ⛰会选择人工晶 状体置换术）、激光视力矫正术 或背驮式晶状体（他说，背驮式 晶状体是所有选择中使用最少 的）。 ईВ▢ӫ↨ӮἮૄ ؽ ᓍ Dr. Sal] 说，他总是在患者来检 查或就诊的不同的㑓㽳进行测 量。 他说：“角膜ⲳ可能⌏Ⓘ原 㖶状㜢很重要。¬¬如果ㅩ往眼 Ⲹ滴药㙦，ㅩ会使眼表面⍐ 形。”他⏣Ⓦ说，如果发现患者 患有干眼或修缘㬃，应该在测量 㺐前进行治疗。 他说，如果患者有后ㅘ下白 内障，用光㫓生物测量法很ㅗ获 得准确的眼轴测量值。Dr. Sal] 说，如果病人㦛㟺Ⓛ手术，他会 提前测量眼轴，这样他就不需要 在以后㾖ⱒ入式A 㨻扫描。 Dr. Shammas 还㺚出，大 多数偏差是㱱于眼轴测量误差引 起的，通常是㱱于㫻重白内障， 不能用光㫓生物测量法测量。 他说：“基于扫频源 OCT 的新㨻生物测量仪， 如ArJos>AlFon@ 或IOLMaster 700>Carl =eiss Medi teF@，⳱ 有更高的采⭅率，从而减少了对 超㔵生物测量的需㎳。此外， 这些新㨻生物测量仪能显㖸二 㢞B超图㦡，可用于确⌏测量准 确。” Dr. Shammas 说，手术医 生应该在术前检查他们的测量结 果，确⌏在手术过⒴中使用正确 的人工晶状体度数。他说，这 ♇“不能低估”。EWAP ⏸考㢶㦇 1. Jivrajka RV, et al. Improving the secondeye refractive error in patients undergoing bilateral sequential cataract surgery. Ophthalmology. 2012;119:1097– 1101. 2. Covert DJ, et al. Intraocular lens power selection in the second eye of patients undergoing bilateral, sequential cataract extraction. Ophthalmology. 2010;117: 49–54. 编者≢：Dr. Sal]在新㵙㣩㺿，⏦㋨㣈 特的The Eye SSeFialists 㺖㮟，㔵⒮ゃ 有相关的经⭙利㯐。Dr. Shammas 在加 利⡁ㅧ亚㺿，⼢㣛☦的Shammas Eye MediFal Center 㺖㮟，并㲓AlFon 和 OFXlXs有利㯐关系。 当生物力学邂逅 断层地形图 你好，CORV I S ST 我刚刚看了断层地形图， 这些数值需要高度警惕， 我认为我不应该动手术。 你好，PENTACAM 但是生物力学看起来很好啊， 角膜非常稳定。 我觉得做手术没有任何问题。 那让我们联手 断层地形图和角膜生物力学 联合诊断让手术决策更容易： 让手术选择成为可能。 Corvis® ST 邂逅 Pentacam®: 联合分 析让手术决策更安全 广州达美康医疗器械有限公司 电话：020-84124597 传真：020-89442597 网址：www.dmk.com.cn 邮箱：info@dmk.com.cn OCULUS Asia Ltd. • info@oculus.hk www.corneal-biomechanics.com • www.pentacam.com
10 EWAP 2022年6月 专题 by Ellen Stodola Editorial Co-Director ᖐԍⓙ༢٩͔ቤౘᖓట ͔ቤౘᖓ عߧأ ईВ૩֥ 即使从技术上ⶄ 是完美的白内障 手术后结果，医 生也可能会发现一些患者并不 满意。这种不满意可能是㱱于 视ⴇ㨕果㺐外的㩛多因素㵒成 的。SXrendra Basti，MD 和 Daniel +.ChanJ，MD 分㦝了 引起患者不满意的原因，以及他 们是如何㲓患者讨论的。 Dr. Basti 说，成功的白内障 手术后，患者感到不满意并不罕 见。他说，大㴢有㙼分㺐一的不 满意的病人，实⭠上并不能很㎥ ⓦ地向手术医生说明白，但如果 ㅩ调查一下，ㅩ就会知☤他们为 什么不满意。 大多数病⺋，Dr. Basti 认为 是㐯➆正确的理解。“㲓患者进 行适☕的㜮话可能会解决不满意 的根源，”他说。“㈀✝可能需 要手术，但这取决于不满意的主 要来源是什么。” Dr. Basti 通常将完美白内障 手术后的不满意分为三类。第 系方式 Basti: sbasti@northwestern.edu Chang: dchang@empireeyeandlaser.com 一类是ゃ有达到预期屈光结果或 视力的患者。和预期结果相比， 患者出现了一⛊⒴度的ⱐ视。 可能是因为，患者希望能够阅 读，手术医生就≿目标设在 2.0 或 2.25，但有些人㥠⤻于在不 同的Ⳳ离阅读。Dr. Basti 说，通 常情况下，患者不满意的是工作 或使用♋ㅚ的Ⳳ离。他估计，成 功手术后不满意的患者中有一⊙ 㗮于这一类。 Dr. Basti ⶄ到的第二类不满 意患者是有视ⴇ㺬量问题的患 者。这组患者包括有眩光的患 者，以及不太㥢⪎对比敏感度的 多焦晶状体患者。他估计，他的 白内障手术后不满意患者中，㴢 有30% 㗮于这一类。 Dr. Basti 说，白内障手术后 不满意的第三类患者是那些感ⴇ 不适的患者，如干眼症或滴眼㮤 引起的╲㟨感。这个问题通常是 可以纠正的，不会Ⓘ续。 Dr. Basti 说，手术后可能会 有♇偏离目标，因此重要的是要 提㨿患者，他们可能需要调整阅 读Ⳳ离。他总是在术前讨论中提 到这一♇。 他对术前治疗干眼症也非常 敏感。“但有时患者的眼Ⲹ可能 ⶄ起来很㖤㑱，手术后，他们会 ⴇ得用药不㗠⟞。因此，在我们 的术后医㻘上，我们会㦚细说明 他们可能因滴眼㮤而感到不适， 而使用人工㮤是一种很好的第 一☤防㦏。” Dr. Basti 说，他不会在术前 讨论中过分㍿调视ⴇ㺬量，但他 会告㚗患者，“如果ㅩ很⛊， ㅩ不㥢⪎最㺷的视力，ㅩ可能会 需要置换晶状体。”Dr. Basti 说 这种情况很少发生。 㲓Dr. Basti 对白内障手术后 不同的主㚗进行分类类似，Dr. ChanJ 建议将其分为“视ⴇ 性”和“非视ⴇ性。” Dr. ChanJ 说，视ⴇ性主㚗 包括正负眩光。正性眩光，⺋如 眩光、光㴴和㨵な通常会在㮣⭺ ⭳㖵时出现，特别㲓矫正⹝视的 本㢶最ⓝ发表于2022 年4 月期 EyeWorld。 经ASCRS OShthalmiF ServiFes CorS 㩛 可，㔐经㩌改发表于此。
FEATURE EWAP 2022年6月 11 人工晶体有关。因此，术前咨 询患者并设⛊期望值很重要。他 说：“根据经验，ㅩ提供的视 ⒴㴣广，ㅩ可能生的眩光就㴣 多。”他⏣Ⓦ说，重要的是，在 确⛊患者对第一只眼满意㺐前， 不要继续使㾖第二只眼手术。 Dr. ChanJ 说，患者在术后 早期出现正性眩光也可能是㱱于 ㅘ膜出现㻇勊引起的。他㺚出， 人工晶状体労⛇⛭的㫥力⍐化会 㱽发ㅘ膜㻇勊并导致㨵な现㦣。 㱱于ㅘ膜在几㺾内发生㗏㚭，这 些眩光ㅗ通常会随着时⭺的㟺㮰 而改善，或者可以用<AG激光 处理。 负性眩光，通常表现为卒␊ ⩹形或㯟影，是患者经常描述的 一种症状。Dr. ChanJ 发现， 大㴢㣗分㺐一的患者会提到这 些症状。一⊑来说，术后早期视 力㴣好，他们⌓㴟的㴣多。他 说：“计算⫒ㄩ㨻发现，ょ一只 人工晶状体眼的视网膜上都有一 些⩹形㯟影，所以㋨⤲的是，为 什么有些患者会⌓㴟，而另一些 患者则ゃ有。”通常，ㅩ只需要 让患者➥心。“我㴣早向患者描 述这种症状和解决方案，就㴣能 分散他们的担㱯，”Dr. ChanJ 说。 非视ⴇ性症状包括㯖物感、 上修下╟和眼修㙦㺹。通常，这 些症状会随着时⭺的㟺㮰而改 善，ⲳ管有时会Ⓘ续几㺾。 患者也可能会感ⴇ到切口⍋ 缘，㔱至是滴眼㮤的成分，因此 检查是⟑有⏫㔇、㯖物或切口不 规则很重要。“通常情况下，如 果他们正在滴眼药㙦，我建议他 们☬到滴完药后㴿进一步㐣感 㗖，”Dr. ChanJ 说。 ༢ջ ۄ ἡ ڳ ἔ⚘ Dr. Basti 说，他通常不会在手术 前㾖㯨形眼镜㗎验，因为在白内 障眼通常很ㅗㄩ拟视力㺬量。他 会㲓患者讨论他或㚵㥢⪎的ㅉ⛍ 㣩的Ⳳ离。“但除此㺐外，我不 会⒊㗎㾖太多ㄩ拟。” Dr. ChanJ 说，他不㾖镜㊮ 㗎验，因为他不会给以前ゃ有单 眼视的患者使用单眼视。他更㥢 ⪎的方法是使用EDOF 或⫄合㨻 人工晶体，这种人工晶体可以 提供更大的视⒴，因此㲓▌在差 㯖的单眼视相比，双眼都有㴜视 力。他⏣Ⓦ说，这种方法可能会 将对比度和深度感知㓡㖡导致♜ ☝的风险降至最低。 在对患者进行术前咨询时， Dr. ChanJ 不会提到可能发生 的所有并发症，因为他不㦛让患 者负担过重。除了㲓选择⹝视矫 正的患者讨论正性眩光外，“我 向所有白内障患者㺚出的⽅♇是 㙦㺹、㬃症、晶状体㚡㊮残⽀、 视网膜脱离、出㫖和感㐼。”他 发现，只要患者意识到自己的症 状不是手术引起的或㗮于术后并 发症，他们通常会适应其他视ⴇ 障≛。 ԥৌВ⅃ᶔଅ▢ Dr. ChanJ 说，大多数患者在 术后第1 㝢就会知☤他们是⟑有 这些问题。对于那些植入了⹝视 矫正晶状体的患者，他也会在第 一㺾复查。 对于植入单焦晶状体的患 者，Dr. ChanJ 说，他通常不 会在⼉眼手术⭺隙进行复查；如 果他们确实有主㚗，他会确⌏在 对第二只眼Ⲹ进行手术㺐前解决 问题。第二只眼Ⲹ很少需要㟺Ⓛ 手术。 Dr. ChanJ 说，对于⹝视矫 正晶状体，决⛊是⟑取出晶状体 可能是最⸵ㅗ的决⛊。㩀㴱的 是，大多数问题都可以通过治疗 干眼症、屈光增㍿和 或<AG激 光ㅘ膜切术来解决。他通常会 在置换手术前☬几个月。对于负 性眩光，Dr. ChanJ 说，他将 至少☬▣ 12 个月，然后㴿考 虑㑌何手术干预，他还从来ゃ有 这样㾖过。 如果白内障手术后，确实因 为患者不满意而需要进行手术干 预，Dr. Basti 说，重要的是不要 下㢶Ⱗ第14㮝
12 EWAP 2022年6月 专题 by Liz Hillman Editorial Co-Director Ửᖐԍⓙ༢٩టĕℴէቤౘĖᖓឭᅭ 一ッ患者术后复 诊，对植入⹝视 矫正人工晶状体 后的视力感到不满意，现在怎 么⊚ᱻ Tal Raviv MD 说，有了最 新的晶状体，他的临床会比以往 使用更多的⹝视矫正人工晶状 体。虽然㩛多患者对术后的结果 感到满意，但并非所有患者都会 感到兴➼。Dr. Raviv 说：“我 们需要一种方式，让我们所有 的医生都能够⡙有同情心地、有 㨕地治疗㑌何需要✐外㷹顾的患 者。” 因此，他创㵒了一种算法 —— Raviv“达到满意”人工晶 系方式 Koch: dkoch@bcm.edu Raviv: talraviv@eyecenterofny.com Williamson: blakewilliamson@weceye.com 状体植入术后算法，以㺚导医生 处理对⹝视矫正人工晶状体不满 意的患者。 “我估计㴢有10% 的高⛭人 工晶状体患者▌在一些问题，其 中㴢㙼分㺐三的患者可以通过药 物治疗或在另一只眼选择另一种 人工晶状体来解决，其余的患者 需要ㄹ种形式的增㍿，如PRK LASIK 或人工晶状体置换，” Dr. Raviv 说。他告㚗植入 ⹝视矫正人工晶状体的患者， 大㴢3 4% 的患者需要进行增 ㍿。“我ⶄ到㩛多不满意的屈光 后患者，在其他地方Ⱗ㗖手术后 来会诊。” Dr. Raviv 的算法从术后➣视 㖶，IOL 在ㅘ▢内⳥中良好。 然后，给患者进行验光，根据验 光和后续检查结果进一步处理。 总的来说，Dr. Raviv 说，在 术前Ⱐ㲥对⹝视矫正人工晶体感 兴趣的患者“即使最㫻⢏的手术 和最新一代⛊㺨的人工晶体，也 有很小的可能性需要进行增㍿手 术”，这一♇至关重要。 “有些患者术前告㚗我们， 他们永㴜不㦛㴿㾖第二╴手术， 这些患者中，我们排除了多焦♇ 人工晶状体，”Dr. Raviv 继续 说。“㑌何⹝视矫正IOL 都仍然 无法达到100% 和预期目标差㯖 在ᯀ0.25D 内，因此增㍿至关重 要。” Raviv “达到满意”术后算法。 来源: Tal Raviv MD 本㢶最ⓝ发表于2022 年4 月期 EyeWorld。 经ASCRS OShthalmiF ServiFes CorS 㩛 可，㔐经㩌改发表于此。
FEATURE EWAP 2022年6月 13 亚太ḝጝ ᔧв Dr. Raviv 通过一个病⺋来说明 他是如何使用自己的算法的。在 植入三焦♇散光人工晶状体三㺾 后，一ッ患者来就诊，⌓㴟“一 层膜”，视力“ㄩ⨗ 不㎥”。 Dr. Raviv 说，患者在术前有一 些干眼症，并㎒已经局部使用⪏ 䪡素一个月了。首㥸，他给患者 进行了验光。㎡度ⱐ视矫正，视 力矫正到20 25。 因为BCVA 不是㎥㣬的 20 20，我们寻㎳治疗来改善 视力，”他说，OCT 显㖸⪞ ⊍㊿㜯ゃ有⍐化，ゃ有明显的 PCO。“有一些♇状角膜㐼 㓧。增加局部类⤨╢，㟗用非 䭞体抗㬃药。Restasis>⪏䪡め 素，AllerJan@ 和无防⡍剂滴眼 㮤㢞Ⓘ。” 术后2 个月，患者 0.75D 矫 正的BCVA 提高到20 20。然 后，Dr. Raviv 在诊㗌㾖了㯨形 眼镜㗎验，患者的㴜ⱐ视力有显 㻚改善。计⪆是继续使用干眼药 㙦几个月，然后㾖PRK。 术后第4 个月，BCVA 为 20 40 ，出现1 PCO。进行 <AGㅘ膜切后㴿╴验光。 Dr. Raviv 随后进行了PRK。 Dr. Raviv 说，PRK 术后一个 月，患者㊿光，视力达到20 20 （和-2），患者非常高兴。 ԃাḝጝ BlaNe Williamson MD 分㦝了 他对白内障手术后不满意患者 的⤷␖。他说，问题在于，引 起不满意的原因有多少是㱱于 ㅩ➥置的晶状体引起的，以至 于手术医生需要采取措施来解 决ᱻDr. Williamson 说他的取出 率不到1%。 “我认为这㺆明了我们如何 在术前对患者进行Ⱐ㲥，确⌏他 们了解局限性，设⛊适☕的期 望，选择正确的患者☬☬，”他 说，如果手术医生正在使用⹝视 矫正晶状体，他们应该⳱备取出 晶状体或进行增㍿的技能，或者 要在需要时准备好转诊。 患者不满意的原因可能有很 多种。Dr. Williamson 说，经常 是⼉眼差㯖的问题。 “这就㦡一只Ⱉ╏仔㫑， 另一只Ⱉ╏⧏⍥㨚¬¬一切都㟗 㺛了，因为他们需要㾖另一只眼 的手术，”他说。“我们㖼㥸对 他们进行Ⱐ㲥，让他们知☤，在 双眼有差㯖的Ⱛ⛰，他们可能会 不㥢⪎。” 其他问题包括术后早期的 眩光和光㴴。Dr. Williamson 说，需要提㨿患者，他们可能需 Dr. Tal Raviv 在㜮到⹝视矫正IOL 植入后不满意患者的处理␉略时， 分㦝了一个非常有趣的⤷♇。 随着新一代三焦♇人工晶状体的引入，患者不满意的发生率显㻚降 低。引起患者不满意最常见的原因是残余屈光不正，㱰其是散光，我会⛺ ╿所有同㖼使用Barrett 的散光计算器对ょ只眼进行人工晶状体散光度数 计算，并⒊㗎纠正可使用散光人工晶状体治疗的最小散光量。在术前咨询 期⭺，我总是预㥸ⳁ告患者，不会有什么“⼯度数”残⽀，即使在最好的 手术后，所有患者都可能有一些㖝余度数；然而，很少有人在双眼手术后 需要矫正这些度数。非常大的屈光意外非常罕见。 我在对这些患者进行㑌何形式的激光视力矫正时都会非常㱴㴋，因为 我不希望在多焦人工晶状体基╇上㴿出现一个多焦角膜，㱱于这些患者大 多数是⹝年人，他们的干眼状㜢会明显✓化。因此，如果矫正残余屈光不 正能让他们感到高兴，我会⧛不㱴㴋地让他们戴眼镜，他们可以在进行一 ⛊⫆⛑时使用。 我还认为，在多焦♇人工晶状体患者中，<AG ㅘ膜切术被提⒓得 太多了。我们⍄㩙⭝㽁<AG ㅘ膜切术会增加视网膜脱离的发生率，并 ㎒后ㅘ膜▘后，如果需要置换IOL，会非常⸵ㅗ。除非PCO 很㫻重， 这在术后早期很少发生，⟑则我很少㾖<AG。 我只会在极少数情况下，⺋如患者在第一眼后感到非常㟨ⶰ，⏯考虑 㾖IOL 置换。我会向患者解释，人工晶状体置换手术可能会有其自㔩的并 发症，如㩪㑋带㚨㔇、PCR、角膜㙦㺹和CME，并㎒现在他ⶄ㴜和ⶄⱐ 都会需要戴眼镜。我发现，ょ╴就诊时都㲓患者Ⰿ㜮，ょ╴就诊时都㎣㝳 他们的⌓㴟，我们不要表现得非常ⰸ备，但要让他们➥心，他们的眼Ⲹゃ 有㫻重的威胁视力的状况，最㺷帮助我在一⛰时⭺内㱖得这些患者的㺉 Ⓘ，并避免㑌何形式的有㍱在风险的二╴手术。 编者≢: Dr. Vasavada 㔵明ゃ有相关经⭙利㯐。 Shail Vasavada, MD Consultant Ophthalmologist, Raghudeep Eye Hospital, Ahmedabad, India shail@raghudeepeyeclinic.com
FEATURE 14 EWAP 2022年6月 要3 4 个月进行㔭经适应。另一 个问题可能是患者不㥢⪎他们的 ⱐ视力。Dr. Williamson 说，他 们可能Ⱗ㗖但不㥢⪎㚴。同样的 问题也可能发生在㴜视力。在这 种情况下，⫄合和㊧㈨人工晶体 可能会有所帮助。 Dr. Williamson 说，他不认 为这些是病人的⌓㴟，而是⤷ ␖。他说，他会㝳取这些⤷␖结 果，并经常利用㚴们来告知第二 只眼的最⭧方案。 DoXJlas KoFh MD 讨论了 ⭞往Ⱗ㗖过屈光手术的患者进行 白内障手术的㝪㷡。这些患者ⓝ ╴Ⱗ㗖屈光手术时选择不戴镜， 因此白内障㷎除后，如果他们选 择⹝视矫正人工晶状体，他们可 能会有同样的期望。Dr. KoFh 说，这些患者通常有多焦角膜， 其焦深可以部分⏣⒍残余屈光不 正，但他们偏离目标的情况并 不少见，而残余屈光不正对大多 数EDOF 和多焦人工晶体的问题 更大。Dr. KoFh 说，㱰其重要 的是，要让这些患者了解他们的 ⭞往屈光手术㖱为达到白内障术 后的屈光目标增加了✐外⸵ㅗ。 他认为TeFnis SymIony lens (-ohnson -ohnson Vision) ⳱ 有较大的“着⿇区”，在这方 面更ⶽ容，在他的临床中，对屈 光术后眼中基本上避免了使用其 他EDOF 和多焦人工晶体。 Dr. KoFh 说，如果所需的术 后矫正量很小，他会㟺⮌PRK。 通常情况下，LASIK 手术是不可 行的，但如果角膜可以Ⱗ㗖进一 步的角膜⊘手术，他有时会㴿切 ⊘并㥶⊘。对于 2 或以上， 1.5 或以上的残余屈光不正，他更㥢 ⪎人工晶状体置换。 至于从第一只眼㣮取经验Ⱐ 训并将其应用于第二只眼，Dr. KoFh 说，在屈光手术后的患者 中，这一♇更加㢔ザ。“如果 他们进行了适度的LASIK 手术， ㅩ可能会从第一只眼㫓到一些 ⛍㣩，但如果他们进行了大度数 的LASIK 矫正，㱰其是RK 术后 的眼Ⲹ，在计算第二只眼的人工 晶状体度数时，ㅩ就不能太㮪⹃ 第一只眼的结果了，”他说。 Dr. Williamson 说，对屈光 结果不满意的患者希望被㎣㝳， 并相信他们的手术医生能理解 并为他们㺨⛊计⪆。他说，工作 人㴗通常对患者可能有多不满 意有准确的判断（⺋如，患者 对工作人㴗可能会比对医生更 Ⓑ实）。Dr. Williamson 说，重 要的是要提㨿植入⹝视矫正IOL 的患者，他们会有“非常好的 ⱐ视力” 在术后3 个月，如果 他们仍然不满意，要采取更⫕ 极的措施，如<AGㅘ膜切 （Dr. Williamson 提㨿不要太早 㾖<AG）或取出晶状体。 “除非是屈光误差，⟑则不要 在一个月前㾖（晶状体取出），” 他说。“如果ㅩ达到了屈光目 标¬¬但患者对副作用不满意， 至少给㲐一个月，然后㴿取出晶 状体并㟿ⶾ。”EWAP 编者≢：Dr. KoFh 在☦㑶㙱 㺿，㩋㙱⛻㗊，Baylor ColleJe oI MediFine，CXllen Eye InstitXte，眼 科㺖㮟，㲓AlFon Carl =eiss MediteF 和-ohnson -ohnson Vision 有利㯐关 系。Dr. Raviv 在㴢，㴢，㴢眼科 中心㺖㮟，和-ohnson -ohnson Vision 有利㯐关系。Dr. Williamson 在⿁易㙱≠ 那㺿，≻㠀⾽㑓的Williamson Eye㺖㮟， 并和-ohnson -ohnson Vision 有利㯐 关系。 在手术后的㟫几个月内㾖出 晶状体置换的决⛊。患者需要一 些时⭺，有时他们只需要更好地 理解情况，并在㾖出置换晶状体 的重大决⛊㺐前进行テ索。 “我几乎从不在第一个月进 行干预，”他说，3 个月是他认 为患者需要适应的时⭺，或者至 少是真正⒊㗎的时⭺。 他说，对于那些干㵕的患 者，常规的术后滴眼㮤通常在这 个时⨌㟗㺛使用，㩛多眩光患者 也会在几个月后出现症状⪒解。 对于那些仍然▌在问题的患 者，Dr. Basti 㴿╴㍿调，有可能 要通过手术更换晶状体。 “对于那些对结果不满意 的人，要向他们传达ㅩ将继续 监测病情，会让他们好转的信 㥒，”他说。“㾖出这种⌏㺆是 关⮒。”EWAP 编者≢：Dr. Basti 是㮫利ㇹ㮫㺿，㺇加 ⢅，㣩⌝大㫓眼科系白内障专㮟主㑌， 㲓-ohnson -ohnson Vision 有利㯐关 系。Dr. ChanJ 是加㺿，⌠㙱➦✝☦☿ ⥖眼科和激光中心的白内障和屈光手术医 生，㲓AFXFoFXs 和-ohnson -ohnson Vision 有利㯐关系。 上㢶Ⱗ第11㮝
EWAP 2022年6月 15 屈光 系方式 Donnenfeld: ericdonnenfeld@gmail.com Yeu: eyeulin@gmail.com 对于圆锥角膜，ⲳ 早诊断患者很重 要，以⍏在可能 需要进行更⫕极的手术（如角 膜㮰植）㺐前对其进行治疗。 Ⰿ技术有助于圆锥角膜的早 期治疗，而基因检测是医生的 另一个㣖器。EriF DonnenIeld MD 和Eli]aEeth <eX MD 讨论 了AvaGen，一种来自Avellino 的测㗎，可用于评估圆锥角膜和 其他角膜㱒㬤不良的㮯传风险。 Dr. DonnenIeld 说，基因 检测是所有医㫓领域的最新题 㺐一。㫼ⳑ㮯传㢕险因素可以让 医生进行更好的疾病管理。能够 判断患者是⟑有患病风险，这让 医生能够进行诊断并ⲳ早㖶治 疗。“圆锥角膜是我㺒㮟生㫰中 治疗过的最⸵ㅗ的疾病㺐一，” Dr. DonnenIeld 说。“现在我 们有了基因检测和Ⰿ，我们不 ⱊ可以更早地进行诊断，而㎒可 以更早地进行治疗，㾈㺛疾病的 发展。” Dr. <eX 发现基因检测是一 种适合各种患者的圆锥角膜的㓴 查工⳱，⺋如屈光㓴查结果不明 ߺ ⏣ḫ᪦ࡧ ߧ ࿖ᆮᖓϡ҅ by Ellen Stodola Editorial Co-Director 确的患者和已知圆锥角膜患者的 家㗮。㚵在大㴢㙼分㺐一的屈光 㓴查中㾖这种测㗎。 ࿖⚘ ڳ ᅠᔉ中ᖓ ࠏ Ћ" 圆锥角膜是多基因的，这意㢨 着有很多基因⍐㯖，所以ㅩ 不能只ⶄ一种基因类㨻，Dr. DonnenIeld 说。他说：“ㅩ⍄ 㩙查ⶄ整个基因ⶲ，并将其㲓其 他风险因素系起来。通过基因 检测，我们可以知☤㙥处于风险 㺐中，并为他们提供建议。” ☕有人患有圆锥角膜时，家 㟙成㴗的风险会增加。对圆锥角 膜患者的㩄♀ⰷる和㽳ㇲ进行检 测，可以让他们了解㲓㮯传易感 性相关的风险，以及他们应该如 何进行随诊。“☕我第一╴㲞到 患有圆锥角膜好几年的患者时， 他们已经准备好Ⱗ㗖角膜㮰植 时，我会感到非常不≠，”Dr. DonnenIeld 说。“我希望在这 些患者进入这一Ⱛ⛰㺐前对其进 行早期诊断。” Dr. DonnenIeld 说，他经常 㾖基因检测，但他认为目前㚴仍 主要㱱角膜专科医生在使用。“ 我认为屈光手术医生，如果希望 能更好地了解患者的风险，应该 采用这种方法，”他说。 除了基因检测，Dr. DonnenIeld 还对这些患者进行 了㩛多其他检测。ょ个来就诊的 患者都会㾖地形图和断层扫描。 他会⤷␖后角膜、角膜⨋度和角 膜曲率，他说上㊦细⊩地图也是 医生会使用的一种新技术。Dr. DonnenIeld 说，他还会ⶄ角膜 ⨋度图。 他说，Ⰿ是一种有㨕的治 疗方法。他说：“如果ㅩ知☤有 人⳱有风险，ㅩ会仔细随➣， 一☍ㅩⶄ到发展的⬹㦣，⻮即 治疗，他们就能过上正常的生 ⫆。”如果ㅩ不治疗他们，他们 最㺷可能需要角膜㮰植，生排 Ⓤ➔应，并有㵈㗖创㔇的风险。 Dr. DonnenIeld 说：“我 认为㱝有一项能够让我们更早诊 断圆锥角膜的检查是非常⼺人兴 ➼的。”虽然这并不是治疗的 ⴊ对适应症，但㚴提供了更多信 㥒来“引导我⒗着正确的方向前 进，并⡆助常用的其他检查。” Dr. <eX 说，根据患者的角 本㢶最ⓝ发表于2022 年4 月期 EyeWorld。 经ASCRS OShthalmiF ServiFes CorS 㩛 可，㔐经㩌改发表于此。
16 EWAP 2022年6月 屈光 So-Hyang Chung, MD Professor, The Catholic University of Korea Banpo-Ro 555, Seoul, South Korea chungsh@catholic.ac.kr 亚太ḝጝ 如ⱅ，㮯传㫓在医㫓领域的重要性得到重视，⼺人⤠㣚的是，眼 科正在展多种利用㮯传㫓的㫼ⳑ。我对这个问题很感兴趣， 希望㚴对圆锥角膜的早期诊断和治疗会有很大帮助。对于圆锥角膜患者 的㩄♀ⰷる和后代来说，基因测㗎可以提供有价值的信㥒。 在屈光手术㓴查过⒴中，这些测㗎对临床检查结果㯖常和▌在风险 因素的患者㱰其有㯐，能帮助手术医生㾖出有晶状体眼人工晶状体植入 和屈光手术合Ⰿ的决⛊。 㱱于检测成本不小，可能需要更⳱体的㺚ㅕ来确⛊何时进行基因检 测（⺋如角膜⨋度、散光、地形图特征）。对有家㾅㖱或临床检查㯖常 的患者进行测㗎ゃ有㯖议，但我认为那些生物力㫓检查对于正常患者来 说是不⍄要的。 编者≢: ProI. ChXnJ 㔵明ゃ有相关经⭙利㯐。 膜基因结果，了解圆锥角膜的 内在风险，能够提供⌒⥏的信 㥒。“我认为角膜基因㓴查对于 ⓝ╴就诊时出现其他风险因素的 㑌何屈光㓴查患者来说都是⍄不 可少的，⺋如角膜⍐⌍、年㎡患 者的ㅬ规散光、高度散光、更ⶏ 中㬗的⛚㎍散光。此外，我总是 㓴查我第一╴见到来㾖增㍿评估 的患者，或者地形图下方⛚，让 我生怀疑的情况。此外，圆锥 角膜疑似者ⓝ╴就诊评估时，我 都会要㎳㾖角膜基因㓴查，我总 是会建议已知的圆锥角膜患者的 㩄♀ⰷる或后代㾖这种㓴查。” Dr. <eX 说，如果㚵认为这 些信㥒真的有助于临床决␉，㚵 会为患者提供这种检测。目前， 检测➱用是自➱㺉⡔。Dr. <eX估 计患者的➱用为350 500 美㴐。 仍然使用其他㓴查工⳱来诊 断圆锥角膜很重要。Dr. <eX 使 用了角膜测⨋、地形图和断层扫 描仪。OCT 的角膜上㊦地图和 生物力㫓检查可以进一步╿进角 膜⸷㷩的㓴查。㚵还㺚出了解家 㾅㖱、揉眼、系统性共病、种㾅 和其他风险因素的重要性。 Dr. <eX 说，揉眼Ⲹ可能是 一个大问题。㚵㍿⼞建议已知 圆锥角膜或可疑角膜散光的患者 避免这种情况。Ⱗ╋镜不ㅓ㗖也 可能导致角膜散光✓化。“我会 イ切⤷␖这些患者的角膜散光， 因为Ⱗ╋镜不ㅓ㗖可能是干眼症 或Ⱗ╋镜相关结膜㬃引起的，” 㚵说。 ࿖ᆮᖓْᯀ Dr. <eX 说，2008 年，Avellino PreFision MediFine 在⧅⥖首 ╴展了角膜㱒㬤不良㔈㮟化检 测。ⱊ检测了一种已知可导致 Avellino 角膜㱒㬤不良（现在 也⒮为GCD2）的TGFBI 㟯⍐。 该测㗎的㋶⛑╿使⧅⥖和㑓本进 行了更多的测㗎，最㺷确⛊了更 多的㟯⍐。 Avellino PreFision MediFine 对Avellino 检测进行 了㩌改，包⧆了TGFBI 基因的㣗 个㟯⍐。“根据基因检测☫⭝ 处的㚉索结果，如ⱅ有42 个实 验㗌提供角膜疾病基因检测，” Dr. <eX 说。“㱝有自己实验㗌 的大㫓也可以提供这种类㨻的测 㗎。” 2019 年，Avellino ㋶⛑了 AvaGen 测㗎，Dr. <eX 说， 该测㗎使用第二代测㩠来寻找角 膜㱒㬤不良TGFBI 基因的70 多 个㟯⍐，以及㲓圆锥角膜和相 关疾病相关的75 个其他基因的 标⭝。 2017 年，随着检测和 治疗的发展，FDA 批准了 voretiJene neSarvoveF r]yl (LX[tXrna，SSarN TheraSeXtiFs)，这是该类㨻的 首个被批准用于明确的双☬位基 因RPE 5 㟯⍐相关视网膜㱒㬤 不良的基因疗法。“虽然这种㮯 传疾病的患病率㴜低于其他眼科 疾病，但这一检测和治疗发 下㢶Ⱗ第18㮝
EWAP 2022年6月 17 屈光 系方式 Baartman: brandon.baartman@ vancethompsonvision.com Greenwood: michael.greenwood@ vancethompsonvision.com 对患者来说，揉眼 似乎是无害的， 但对眼科医生来 说，这是一种可能会威胁视力 的行为，应该提㨿患者不要这 样㾖。 揉眼㲓圆锥角膜的相关性最 常见1，但也㲓视网膜脱离2和晶 状体脱有关。3实验也表明， 㚴能显㻚㔹高眼㫥。4有时，☕ 患者用力揉眼Ⲹ时，他们会ⶄ到 ⼍光、㓽光或圆♇。Brandon Baartman MD 将其描述为： 不是真的⼍光，而是⏍⻳体对视 网膜的⫒㨣㍣引。“然后，视网 膜将㑌何╲激作为“光㦏╲激” 传♁给大ㅚ，无论是视网膜㙲裂 或揉眼时生的⫒㨣㍣引，” 他说。 Dr. Baartman 说，他经常 让患者㦛一下他们在ㄬ⏫或≢㫥 什么结⤕。 他说：“揉内眼角并≢㫥⤣ 圠㲓揉眼Ⲹ本㔩真正▆㑳的结⤕ 非常不同。” MiFhael GreenZood MD 说，他还告㚗人们，揉鼻梁或ⶏ ⱐ太㬠㫔是可以的。“只是不要 ≿手㺚㫥在眼Ⲹ的㑟㑫部分㺐 上，”他说。 Dr. GreenZood 后来⏣Ⓦ ┉Ḇ⛇ଦ≎Ḡඥᗣᖓஅۜ by Liz Hillman Editorial Co-Director 说，有时医生认为的揉眼可能和 患者认为的有所不同。让患者㬉 㖸他们如何揉眼Ⲹ是有帮助的， 也可以让家人⽀在诊㗌。Dr. GreenZood 说，☕他问病人 是⟑揉眼时，他们会说不，但诊 㗌的其㚴人会♇㟫。“揉眼的人 并不总是意识到自己在揉眼，” 他说。 Dr. Baartman 还说，他 会询问患者的亲人（如果在⒉ 的话）是⟑患者会说他们不揉 眼。“然后我通常会描述对眼Ⲹ 有害的揉眼类㨻，并解释㚴会导 致眼部结⤕出现新的或Ⓘ续的‘ 曲’，”他说。“㱰其有用的 是⤡⹝的⹈球类比法；几乎ょ个 人在上㫓的时⨌都会带着那只被 ➔复弹起的球⍆㻒⯹⍐㑳的ⳛ⹈ 球㐣体㲥⤹，这样的球⍆就会出 现“㺹ⶹ样”不规则。他们ょ╴ 揉眼Ⲹ，就㦡弹那只⹈球，时⭺ 长了，他们的角膜也可能出现同 样的不规则。” 需要特别建议避免揉眼的患 者包括圆锥角膜患者、屈光手术 患者、有晶体眼人工晶体患者、 干眼症和过敏患者以及㜼㗉㽻合 征患者。Dr. GreenZood 说， 对于圆锥角膜患者来说，向他们 解释Ⰿ的目的是㾈㺛进展，这 ♇很重要。如果他们继续揉眼 Ⲹ，他们可能需要另一个手术。 屈光手术患者需要明白，他们一 生都要ㇰ力避免术后揉眼。Dr. GreenZood 解释说，如果患 者是有晶体眼人工晶状体状㜢， ≢㫥眼球前表面可能会导致人工 晶状体Ⱗ╋⨁膜或自㔩的晶状 体，㵒成㚨害。患有过敏症和 本㢶最ⓝ发表于2022 年4 月期 EyeWorld。 经ASCRS OShthalmiF ServiFes CorS 㩛 可，㔐经㩌改发表于此。
18 EWAP 2022年6月 屈光 或干眼症的患者通常会出现低㙦 ㊿的㬃症，揉眼会继续㬃症级 ➔应。 手并不是㢚一对眼Ⲹ施㫥 的㾏ⷍ⫎首。Dr. Baartman 说：“将面部⿻入㸑㟫也被怀疑 会生㲓揉眼类似的对角膜的⫒ 㨣应力，对于那些非常不对⒮的 圆锥角膜患者，我最常会问到㙧 ェ㽫㗀。他们常常会Ⓒ认经常⒗ 着更㠡期的圆锥角膜一␊㙧。” 虽然不能检查到㺓Ⱗ的 ⬹㦣表明患者在揉眼，但Dr. Baartman 说，有一种⭯设 是，如果不揉眼，或在角膜上➔ 复施加ㄹ种形式的⫒㨣应力，进 行性⸷㷩不会自然发生。 “因此，㑌何LASIK 术后或 自然发生圆锥角膜的患者都被认 为是在揉眼，即使他们⟑认这一 ♇，他们需要Ⱗ㗖全面的Ⱐ㲥， 了解揉眼的㢕险，避免㠡上≿ ⿻在㸑㟫，”Dr. Baartman 说。 Dr. GreenZood 说，他认 为应该㲓公㺼更多地讨论揉眼可 能带来的㢕害。Dr. Baartman 认为，随着屈光网⿱和全科眼科 医生同㖼的不断ㇰ力，圆锥角膜 患者的揉眼现㦣已经减少。 Dr. Baartman 说，最后一 个和揉眼相关的患者Ⱐ㲥技巧， 㱰其是在ゃ有意识的情况下的揉 眼，是向他们解释，如果他们患 有圆锥角膜并继续揉眼，就有可 能需要进行全层角膜㮰植（可能 是多╴）。EWAP ⏸考㢶㦇 1. Sahebjada S, et al. Eye rubbing in the aetiology of keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021;259:2057– 2067. 2. Panikkar K, et al. Progressive keratoconus, retinal detachment, and intracorneal silicone oil with obsessivecompulsive eye rubbing. Oman J Ophthalmol. 2016;9:170–173. 3. Bassily R, et al. Bilateral rupture of the posterior capsule and intraocular lens dislocation from excessive eye rubbing. J Cataract Refract Surg. 2016;42:329–331. 4. Turner DC, et al. The magnitude of intraocular pressure elevation associated with eye rubbing. Ophthalmology. 2019;126:171–172. 编⭃注：Dr. Baartman 在内⏦⸻㙱加 㺿，≰⿷⥚，VanFe ThomSson Vision 㺖㮟。Dr. GreenZood 在⌝达科他㺿， 法⢈㗊，VanFe ThomSson Vision 㺖 㮟。⼉人都㔵明ゃ有㑌何相关的经⭙利 㯐。 过⒴带来的希望是⳰大 的，”Dr. <eX 说。“现在有㩛 多实验㗌展已发表的眼病相 关基因的检测。” Dr. <eX 说，这些测㗎㺞 在为临床决␉过⒴提供㺚导和 ⡛加信㥒。㚵说：“这将帮 助我确⛊我是㾖激光视力矫正 或LASIK还是PRK，或者㝮过角 膜，选择ICL；这有助于确⛊ 是⟑有⍄要进行Ⰿ，或者应 该为这类患者选择什么随➣计 ⪆。” Dr. <eX ⏣Ⓦ说，基因检 测技术已经得到改进，⩼㖹、 技术人㴗或经过培训的医㣣 人㴗可以在诊㗌在几分㺵内完 成样本采⭅过⒴。“DNA 采 ⭅是通过⏫㖽⭫内␊的⭫粘 膜来完成的，然后将其➥入 一个⌏▌样本的小㋁中，” 㚵说。“DNA 样本被㴱㚅 到Avellino，诊㗌可以通过网站 查ⶄ检查⌔告。” Dr. DonnenIeld 说，基因 测㗎是另一种向医生和患者提 供更多信㥒的工⳱。“如果有 人有明显的圆锥角膜，我不需要 㮯传标⭝，”他说。“我们希望 的是⤷␖一个ⶄ起来有♇不正 常，地形图不完全正常，但还不 足以诊断的患者。这给了我✐外 的信㥒，让我可以㾖出明㺩的 决⛊。 Dr. DonnenIeld 说，他经 常给那些Ⱗ㗖过㮰植手术的家㟙 成㴗进行基因检测。他们经常㦛 让所有的⦼㽳都Ⱗ㗖检查。 他还讨论了该测㗎诊断其他 基㺬㱒㬤不良的能力，并㺚出新 的㮯传标⭝物，㱰其是青光眼， 可能会被纳入未来的测㗎中。 Dr. DonnenIeld 说：“我 认为基因检测将成为我们眼科以 及所有医㫓领域的未来，因为找 到有患病风险的患者，更早地对 他们进行诊断，并㺨⛊⟛合他们 基因改⍐的治疗计⪆，将使我们 成为更╵明的从㮟者，提供更好 的医疗⟞㣣。”EWAP 编者≢：Dr. DonnenIeld 在㴢，⪀㴖 ⒯，OShthalmiF ConsXltants oI LonJ Island 㺖㮟。Dr. <eX 在⡃⭀ㅧ亚㺿，⡃ ⭀ㅧ亚⦽㜨的VirJinia Eye ConsXltants 㺖㮟。⼉位医生都㩩⒮㲓Avellino 有利 㯐关系。 上㢶Ⱗ第1 㮝
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