EyeWorld Chinese June 2020 Issue

EWAP 2020年 6月 33 屈光 Cordelia Chan, MD Consultant eye surgeon & partner, Eye Surgeons @ Novena Mount Elizabeth Novena Specialist Centre 38 Irrawaddy Road #09-28, Singapore 329563 drcordeliachan@gmail.com 膜患者治疗的潜在转折点。他 说，“我认为圆锥角膜患者多 年来已经听习惯了，’你有圆 锥角膜，我们目前没有治疗办 法。’”Dr. Rocha 强调，虽 然现在有可能阻止圆锥角膜的发 展并改善视力，但评估患者的目 标很重要。有时患者的目标只是 为阻止圆锥角膜的进展，而另外 一些患者可能希望不要戴眼镜和 隐形眼镜。对于后者，如何恢 复患者的视力是你要决定的问 题。Dr. Rocha 说，“我认为 这时应该打破常规，看看我们如 何能够最大程度地帮助患者。” 总体而言，Dr. Rocha 说 应该对新技术持开放态度，同 时考虑对患者的益处。他总结 说，“我认为我们可以多种不同 治疗的联合方式为患者提供比预 期更好的结果，是非常有价值 的。 ” EWAP 参考文献 1. Rocha G, et al. Combined phototherapeutic keratectomy, intracorneal ring segment implantation, and corneal collagen cross-linking in keratoconus management. Cornea. 2019;38:1233–1238. 编辑注: Dr. Rocha 是加拿大，温尼伯 格，Max Rady College of Medicine University of Manitoba,眼科教授，声明 和Bausch + Lomb 有相关经济利益关系。 亚太观点 在 20世纪90年度初，我还是眼科住院医，当时圆锥角膜患者的治疗选择很有限。治疗仅限于眼镜，隐形眼 镜，和穿透性角膜移植术。 快进30年，形势发生了巨大的变化。治疗的目标从仅提升功能视力发展到遏制疾病进展，同时完全矫正圆锥角 膜的屈光状态。有了先进的地形图系统，随着美容性屈光手术的出现，没有症状的患者会来检查了解是否适合屈光 手术，现在可以在疾病的早期视力相对好的阶段发现圆锥角膜。 隐形眼镜技术有了显著的进步，除了透气性硬镜（RGP）外，还有了双联，混合型和巩膜型接触镜。大大改变 圆锥角膜治疗的是角膜胶原交联（CXL），这种技术可以延缓圆锥角膜进展，对特定的患者有一定程度的屈光矫正 能力。CXL 从技术上来讲很简单，但并不完美。可能会有术后疼痛，上皮愈合延迟，感染风险和角膜细胞丢失引 起上皮混浊，融解以及混浊，另外对其疗效的报道也不统一，这些都限制了手术的推广。最初的Dresden方案作了 很多改良，解决疗效不一致的问题，但这些改良也存在不一致性。不过CXL满足了圆锥角膜治疗的需求，其优点多 于缺点，因此还是被广泛用于治疗圆锥角膜。 全面治疗圆锥角膜的方法越来越受人欢迎，一些手术医生将CXL 和辅助性屈光手术相结合，减缓角膜扩张并 提高功能性视力。这些“CXL-加”技术包括CXL 与屈光性角膜切削术（PRK），基质内角膜环段（ICRS），有晶 体眼人工晶状体植入，传导性角膜成形术或这些方法的组合。虽然CXL 加PRK 的结果很好，对角膜生物力学的稳 定性的长期疗效还存在疑问。CXL 引起的基质变化导致的下游反应会引起持续的角膜厚度和地形图的指标变化， 使结果无法预测，给准分子激光带来麻烦。对于ICRS，由于没有现有的列线图指导正确植入环，屈光结果可预测 性低，使得ICRS 不那么受欢迎。大部分发表的有关CXL 加的文献都是相对小的病例系列研究，不同的方案结果不 同。因此还需要有大型随机对照，随访更长的研究。 至今为止，圆锥角膜治疗没有固定的指南，每位医生都有自己的一套方案。有了如此多的圆锥角膜治疗方法， 我们的治疗应该多积极呢？ 揉眼是导致圆锥角膜的一个重要原因，在诊室经常被忽视或者强调的不够。在CXL 或考虑任何手术干预前都 应该告诉每个圆锥角膜病人不要揉眼，对于一些病人，仅仅做到不揉眼就能阻止或减缓的圆锥角膜的进展。我们 对CXL 加手术的“+”应该持有开放态度，不过不要过度，因为很多角膜稳定的圆锥角膜患者，佩戴合适的现代 化RGP 或巩膜接触镜就能获得好的功能视力。此外，不是所有的圆锥角膜患者都不想戴眼镜或隐形眼镜，即使是 CXL+也很难做到完全不用戴镜或接触镜。作为临床医生，要考虑每位病人的需求，选择最合适的治疗方法。对一 些患者，越少越好。 参考文献 1. Subasinghe SK, et al. Current perspectives on corneal collagen crosslinking (CXL). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol . 2018;256:1363-85. 2. Beckman KA, the ASCRS Cornea Clinical Committee, et al. Corneal crosslinking: Current protocols and clinical approach. J Cataract Refract Surg . 2019; 45:1670-9. 3. Zhu AY, et al. Combined protocols for corneal collagen cross-linking with photorefractive surgery for refractive management of keratoconus: update on techniques and review of the literature. Ophthalmol Ther. 2019; 8:S15-31. 4. Sakellaris D, et al. Intracorneal ring segment implantation in the management of keratoconus: an evidence-based approach. Ophthalmol Ther. 2019; 8:S5-14. 5. Gatinel D. Eye rubbing: a sine qua non for keratoconus? Int J Kerat Ect Cor Dis . 2106; 5:6-12 编辑注: Dr. Chan 声明没有相关经济利益关系。