EyeWorld China June 2019 Issue

EWAP 2019年 6月 33 副专题 图6. 然后用MST 爪取出支架。 图7. 房角镜下可以看到支架与房角平齐，远离角膜。 来源 (所有): John Berdahl, MD 30–50%。睫状体破坏手术，眼 压结果不可预测，同时移植物排 异风险增加。微脉冲也是如此， 我们在这些复杂病例的经验， 眼压的控制不如POAG 患者。 5 MIGS 可能有用，但是一旦你进 入到前房，移植物排异就是风 险。小梁或类似小梁手术有利于 移植物存活和眼压控制，但是禁 忌（相对禁忌）使用接触镜， 然后是感染的风险。最后，利用 10.0 Prolene 线的外路粘小管 成形，对我而言是最好的手术， 无论是眼压的控制还是移植物 的存活，不用担心接触镜相关 问题，没有滤过泡。近年来， 我有大量的长期成功的这类患 者，是我PKPG患者的首选，” Dr. Ayyala 说。 至于联合这些手术，经验很 重要。Dr. Berdahl 认为内皮 / 角膜置换手术和青光眼手术可以 联合，但是，要谨慎。“我做 了大量的iStents [Glaukos, San Clemente, California] 联合 DMEK。但是，你需要认识到会 有返流和出血，这样DMEK 会非 常困难，”他解释到。“更加 保守的是做DSEK。我们的数据 显示能够成功。 6 我之所以喜欢 联合手术的一个原因是，使用小 梁网旁路支架时，我不用太担心 激素诱导的眼压升高。我建议使 用不太会引起出血的手术。如果 你联合白内障手术，我会建议在 摘除白内障之前做青光眼手术， 这样出血可以被冲走，在做内皮 移植时出血可能就停止了。” 他作为共同研究者的研究， 联合DMEK 或DSEK 及小梁微旁 路支架，加上白内障手术，纳入 15例Fuch 内皮营养不良，开角 型青光眼，白内障显著影响视 力的患者。他的结果显示视力 提高到20/40 ，13例患者视力 至少提高2行，药物从 0.9减少 到 0.7 (p=.8), 平均眼压下降 1.7 mmHg。只有一只眼需要做移 植物置换，另一只眼需要植入青 光眼阀更好地控制眼压。 6 每位手术医生在高度复杂的 手术病例都会有个人的方法。 Dr. Ayyala 不建议联合DSEK 和 屈光手术，因为很难维持摊平 移植物所需要的前房气泡，尤 其是采用的青光眼手术是小梁 切除或GDD 时。另一方面， 小管为基础的手术例如iStent 和Kahook Dual Blade (New World Medical, Rancho Cucamonga, California) 可 以联合 DSEK，虽然并不总是建 议，因为这些手术会出现血液 返流到前房，会影响DSEK手 术。 Dr. Ayyala 会仔细随访患 者，他推荐做系列内皮细胞计数 检查。 如何监控 “我们会在临床上监控青光眼 手术患者，观察视力，并进行常 规青光眼随访，” Dr. Berdahl 说。“如果视力不理想的话，我 们偶尔会测量角膜厚度和内皮细 胞计数，非常有用，但是我不认 为角膜内皮监控具有一定的演算 方法。最好的保护角膜内皮的方 法是好的手术技术，避免低眼 压，确保前房装置远离角膜内 皮，”他说。 EWAP 参考文献 1. Janson BJ, et al. Glaucoma-associated corneal endothelial cell damage: a review. Surv Ophthalmol . 2017;63:500–506. 2. Ayyala RS. Penetrating keratoplasty and glaucoma. Surv Ophthalmol . 2000;45:91–105. 3. Williamson BK, et al. The effects of glaucoma drainage devices on oxygen tension, glycolytic metabolites, and metabolomics profile of aqueous humor in the rabbit. Transl Vis Sci Technol . 2018;7:14. 4. Ayyala RS, et al. Comparison of mitomycin C trabeculectomy, glaucoma drainage device implantation, and laser neodymium:YAG cyclophotocoagulation in the management of intractable glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmol . 1998;105:1550–6. 5. Yelenskiy A, et al. Patient outcomes following micropulse transscleral cyclophotocoagulation: intermediate- term results. J Glaucoma . 2018;27: 920–925. 6. Stunkel M, et al. Outcomes of partial-thickness corneal transplantation combined with trabecular bypass stent implantation and cataract surgery. Presented at the 2017 ASCRS•ASOA Symposium & Congress.