EyeWorld China June 2019 Issue

Sponsored by Carl Zeiss Meditec Copyright 2019 APACRS. All rights reserved. The views expressed here do not necessarily reflect those of the editor, editorial board, or publisher, and in no way imply endorsement by EyeWorld, Asia-Pacific or APACRS. Sponsored by Carl Zeiss Meditec SMILE, LASEK, LASEK- CXL 用于薄角膜 LASIK能够有效矫正近视，具有 优异的矫正屈光不正的能力。但 是，对于薄角膜患者，存在角 膜扩张的风险，因为术后残留 基质不足。因此，中央角膜厚 度 (CCT) 小于490到500µm 是 LASIK的相对禁忌症。 Seongjun Lee, MD , Daejeon，韩国，研究了 SMILE、LASEK 和LASEK 联合角 膜交联 (LASEK-CXL)等其它薄 角膜眼近视矫正方法的视力结 果。虽然LASEK 在薄角膜患者 或许能够替代LASIK，SMILE 对 生物力学的影响要低于表面切削 或LASIK。交联增加了角膜生物 机械稳定性。 他们的研究中，Dr. Lee 及 其同事发现SMILE、LASEK 和 LASEK-CXL 在薄角膜患者的近 视矫正似乎很安全而有效。但是 SMILE的屈光可预测性显著优于 LASEK，略好于LASEK-CXL (略 好于LASEK)。同样，SMILE 组 的术后并发症及诱导的HOA 略 少于LASEK 和LASEK-CXL 组。 SMILE 旋转代偿波前优化 PRK治疗近视散光 Dalwoong Huh, MD ，比较了 SMILE 和带眼部识别的PRK治疗 散光>0.75D的近视眼的散光矫 正。SMILE 组277例患者(382只 眼), PRK组250例患者(434只眼)。 随访1年。 到1年时，Dr. Huh 发现组 间视力 (没有一只眼最佳矫正视 力下降)，等效球镜，散光和预 测性无统计学显著性差异。他 总结到，SMILE 和带眼识别功 能的 PRK治疗近视散光安全有 效，结果可预测。在散光治疗方 面，SMILE 的结果和PRK可比。 FS-LASIK 和SMILE 后前 节改变 Bu Ki Kim, MD ，利用双旋转 Scheimpflug 分析仪(Gallilei, Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Switzerland) 研究 了飞秒LASIK 和SMILE 术后前 节改变。分析仪利用两个旋转 Scheimpflug 相机和Placido 地形图系统测量前节和后节，对 于正常和屈光术后角膜都具有良 好的可重复性。 Dr. Kim 及其同事分析了 109例患者(218 只眼; 98只飞秒 LASIK 眼和 120只 SMILE眼)。 所有的眼近视<–6.0 D，散光< –3.0 D，残留基质床厚度(RBT)， SMILE组 > 280 µm，飞秒LASIK 组 >300 µm RBT。分析仪测量 CCT，前房深度，前后K，前 后最适球半径和最大后部抬高 (MPE)。 他们的发现显示，SMILE 对 镜片厚度的过高估计似乎比飞 秒LASIK对切削深度的过高估计 更明显；因此需要进一步的研 究修改估计的镜片厚度。他们 也发现飞秒LASIK 后，后角膜表 面，MPE 和后部K的改变，大于 SMILE 术后。 SMILE风险控制 Liang Gang, MD ，从2012年起 开始做SMILE，她分享了她的手 术经验，强调了手术技巧和风险 控制。 Dr. Gang 重申了SMIEL 手 术技巧的优势，说低负压让患者 更舒适，有利于镜片分离和摘 除，使手术更稳定更快速。但 是，也存在负压丢失风险和较陡 的学习曲线的劣势。 负压丢失可以通过重启手 术，或者继续做SMILE 或者转为 LAISK 来处理。部分负压丢失可 以通过继续手术或刻意停止来处 理。两种情况，安全都是首先要 考虑的因素。 为了处理学习曲线，手术医 生应该先开始做制瓣，熟悉眼球 吸引、中心对位和手术流程。他 们也需要学习负压稳定性控制和 眼球运动监控。手术医生应该警 惕负压丢失的表现，包括边缘半 月形形成和结膜的嵌入。 SMILE 过程相对复杂，包括 四个步骤—透镜切割、透镜侧切 口、切帽和帽侧切。负压稳定性 处理也包括不同步骤。 Dr. Gang 说预防和患者教育 非常重要，手术医生要处理患者 的焦虑，她称之为“语言麻醉”。 至于透镜摘除，手术医生要 合理处理角膜表面，维持合理的 角膜湿润度，不要太干也不要太 湿。Dr. Gang提到，太干的角 膜会形成不透明的气泡层、黑斑 和过矫，而太湿的角膜发生负压 丢失的风险较高，也容易发生欠 矫。 手术医生也要减少角膜表面暴 露，减少黑斑和分离阻力，获得 更好的视力恢复，Dr. Gang说。 印度，Asian Eye Hospital, Vardhaman Kankariya, MD ，进一步讨论了负压丢失的 处理。他说，SMILE 的术中并发 症一般是由于制作镜片时发生负 压丢失引起的，最常来自患者挤 眼或眼部或患者突然运动，也可 能来自液体进入到负压端，结膜 水肿或小睑裂。 但是，负压丢失最常发生在 切割帽的过程。Dr. Kankariya 说，这是因为形成镜片时，空化 气泡从周边进入到中央。随着气 泡进入到中央，患者出现视力 模糊，让患者更紧张。大部分 患者的反应是在镜片切割完成后 移动—也就是在切割帽时。 负压丢失后，安全机制会让 VisuMax 激光自动停止治疗。 会出现一个弹窗，显示已经完 成的步骤和未完成步骤，询问 手术医生是否希望继续。点击 “是,”会出现第二个弹窗，显 示中断的步骤完成的百分比。 处理取决于中断的步骤: •透镜切割–转成制瓣。 •透镜边切–可以缩小透镜 直径 0.1 或0.2 mm，加深大约 20 µm或者转成制瓣。 •角膜帽切割–重新吸引， 从未完成的步骤继续，重切角膜 帽。 •帽边切 (小切口) –重新吸 引，制作小切口。 发生负压丢失的危险因素包括 小睑裂，角膜上皮松弛，过度反 射性流泪，注视不良，高角膜散 光，小白-白测量值，大帽直径， 患者焦虑和患者不能听从指示。 和患者沟通很重要，要确保 他们完全理解手术。术中，手术 医生要保持接触镜清亮，减少结 膜囊泪液，和患者保持沟通，特 别关注小睑裂，过度挤眼，小角 膜直径和结膜水肿。 更短的负压时间能减少负压 丢失的风险。Dr. Kankariya 认 为未来肯定能进一步改良，例如 1,000 kHz 飞秒激光，能进一步 减少负压时间。 总之，尽管会出现负压丢 失，通过合理的处理，包括重新 吸引或根据负压丢失的阶段继续 SMILE，仍然能够获得良好的视 力结果。咨询，发现危险因素， 合理处理表面，软件提高和高频 飞秒激光平台能进一步减少和预 防负压丢失的风险。