EyeWorld China June 2019 Issue

Shaping Tomorrow’s Vision: SMILE and SMILE Some More Supplement to EyeWorld Asia-Pacific June 2019 APACRS The news magazine of the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons 上 海，中国，2018 年4月— ZEISS (Jena, Germany)在其 170年悠久的历史中又实现了另 一个里程碑。公司首次召开了白 内障和屈光手术用户联合大会， 预示着前节眼科手术原有界限的 模糊化。 或许，过去十年间，ZEISS 最 显著的里程碑是其小切口角膜透 镜摘除(SMILE)手术，这种手术 目前为止仍然只能通过VisuMax 飞秒激光才能完成。 “SMILE 是非常棒的手术，” 韩国首尔 Tae-im Kim, MD ， 说。“这是今天最先进的屈光手 术技术。” 为了提高这项占据现代屈光 手术中央舞台的手术，ZEISS 用 户大会对此先进技术进行了重 点讨论。Dr. Kim 讨论了SMILE 术后的视觉质量，分享了她满 足患者选择高端手术需求的经 验，而其它专家在Rapid Fire 的“SMILE 学习” 环节介绍了他 们各自的经验。 SMILE 更多: 视觉质量 所有开展SMILE 手术的医生很满 意其屈光结果, Dr. Kim 说。但 是，患者怎么样呢? 虽然Dr. Kim 说患者最后会很 满意他们的视力，他们也相应地 支付了更多，希望获得更好的手 术效果。 为了满足患者的期望值，Dr. Kim 会特别重视减少偏心，因为 这会引起角膜像差。 Dr. Kim 说SMILE 遵循 Munnerlyn 公式，以角膜顶点居 中。光学区居中是以同轴角膜光 反射，即第一浦肯野图像为标准。 SMILE 是在轻度负压下 完成，没有眼追踪系统。因 此屈光角膜镜片的定位很大 程度下依赖于患者的配合。 文献有过由于患者配合和对 接过程困难导致偏心的报导 (Lee H, et al. Relationship Between Decentration and Induced Corneal Higher- Order Aberrations Following Small-Incision Lenticule Extraction Procedure. Invest Ophthalmol Vis Sci . 2018 May 1;59(6):2316-2324)。 为了评价她的 SMILE 手 术，Dr. Kim 先测量了术中偏 心。她开展了一项回顾性研 究，360只眼(360个患者)， 研究SMILE术后角膜镜片的 偏心量。研究采用Keratron Scout (Optikon, Rome, Italy) 的Tangential Topography Difference Map。Dr. Kim 及 其同事也研究了总偏心幅度和诱 导的角膜高阶像差（HOAs）的 相关性。他们将光学区定义为中 央区到中周部度数的拐点。 对球差均方根（RMS）变化 和总偏心量做分段线性回顾分 析，诱导的球差RMS 和总偏 心量的估计断点是0.355 mm。 根据这个值分成组I (总偏心量 ≤/= 0.335 mm)和组 II (总偏 心量 > 0.335 mm)。 虽然组II的偏心量较高，平 均术后裸眼远视力(UDVA) (组 I和II分别为1.30 ± 0.20, 范围 0.60到1.50与1.27 ± 0.21,范 围0.60 到1.50 ; P =0.179) 而 术后平均等效球镜 (MRSE) (分 别为0.03 ± 0.25, 范围–1.50 到 1.07，与 0.03 ± 0.31, 范 围–1.19 到0.75; P = 0.419)结 果类似。 但是，更多偏心诱导更大的 总HOA、慧差、垂直慧差、水 平慧差和球差(图 1)。偏心小于 0.335mm 可以获得更满意的像 差结果，准确的居中是减少诱导 角膜HOA 的关键。 基于这些发现，Dr. Kim 开 展了第二项研究，研究了采 用患者主观注视或三重标记 居中法的SMILE术后角膜镜片 偏心，比较了这两种方法诱 导的角膜HOA 情况。(Kang DSY, et al. Comparison of the Distribution of Lenticule Decentration Following SMILE by Subjective Patient Fixation or Triple Marking Centration. J Refract Surg . 2018 Jul 1;34(7):446-452) Dr. Kim 希望观察如何减少偏心。 采用患者主观注视法的患者 (主观居中组),完全依赖患者 注视注视光进行定位。个性化 校准的弧形接触镜和角膜接触 时，手术医生指导患者盯住绿 灯。出现半月形泪湖，这时患 者能够清楚地看到注视点，因 为注视光线辐辏是根据个体眼 的折射而调整的。 三重标记居中法是在裂隙 灯下完成。采用非常窄的水平 裂隙光做参考，患者看灯，在3 和9点位标记。然后将裂隙灯调 到垂直位，分离同轴角膜光反 射，在6点位标记。以这些标记 为参考，确保对接正确居中。 视力和屈光结果具有可比 性，虽然三重标记方法的SMILE 眼视力提高 2+的更多，达到更 好的散光矫正 (图2)。主观注视 的SMILE眼更偏心，在角膜顶点 周围散射更多。另外，三重标 记 SMILE 显著减少了总像差、 慧差和球差。 最后，Dr. Kim 及其同事开 展了一项回顾性病例研究，89 只眼(45只三重居中SMILE，44 只角膜波前引导经上皮 PRK [CWFG transPRK])—研究 两种手术治疗高度数散光近 视患者的临床结果和向量分 析。 Dr. Kim 说根据以往的报 导，CWFG transPRK 能很好地 矫正高度数散光。 屈光结果非常类似，两种方 法具有可比性，两种手术诱导 的HOA 都非常轻。 基于这三个研究结果，Dr. Kim 总结到偏心距离小于0.335 mm，视力结果及总 HOA、 慧差、垂直慧差和球差的结果 图1 . Subgroup analysis of corneal HOAs according to degree of total decentration Source: Tae-im Kim, MD