EyeWorld China December 2019 Issue

封面专题 18 EWAP 2019年 12月 Chee Soon Phaik, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 chee.soon.phaik@singhealth.com.sg 是一个大问题，但是， Dr. Miller 往往会植入囊袋张力 环(CTR) 支撑这个区域的囊袋， 防止其发生折叠。一般，他会给 所有出现明显悬韧带问题的患者 使用CTR，无论是节段性还是弥 漫性。除了CTR，根据囊袋的居 中情况，他还会使用囊膜张力节 段或改良的Cionni 张力环，必 要时将囊袋固定到巩膜。 “这对于节段性悬韧带丢 失，例如外伤性的眼有帮助，” Dr. Miller 说。“也有手术本身 的损伤，以及对悬韧带的损伤， 但是也有术后环绕晶状体的囊膜 皱缩的影响。如果囊膜明显皱 缩，就会撕裂悬韧带，因此我会 植入CTR 减少对悬韧带的额外 应力。但是更重要的是，如果晶 状体植入物发生了偏心或脱位， CTR 可以在几个月到几年后做 虹膜或巩膜固定，”他说。 Dr. Miller 会使用推注器植入 囊膜张力环。如果没有囊膜撑开 器稳定囊袋，他会向悬韧带离 断区域推，最初180°环放在外 边，推注其它部分。 在有局部悬韧带离断的时 候，CTR 会撑开牵拉囊袋，撑 开囊袋赤道部抵抗术后一般会发 生的向心性牵拉，可能可以减少 迟发偏心和脱位的发生，有利于 迟发囊袋问题的处理。 如果悬韧带支撑丢失，眼处 于无晶体状态，手术医生不得 不放弃囊膜，寻求其他解决方 法。Dr. Miller 认为事先考虑了 这种状况，手术医生就可以更 好地完成更复杂的手术，包括 选择三片式前房IOL，以及选择 合适的麻醉方式。这些手术耗 时较长，例如做巩膜隧道，老 年患者的压力会增加。通常玻 切联合使用前房晶状体更适合 老年患者，不会过度延长手术 时间。 术中要点 悬韧带薄弱不是总那么明显。 了解如何在术中发现悬韧带 薄弱很有意义，Dr. Devgan 说。“白内障手术时，如果悬 韧带结构完整正常，晶体前囊 膜会绷紧，就像鼓头，尤其是 填充粘弹剂后。当我们用镊子 或撕囊针穿刺晶状体前囊膜做 撕囊时，很容易穿透。但是， 如果看到我们试图穿刺处出现放 射状皱纹，前囊膜不那么紧时， 这都提示悬韧带松弛。穿刺困难 是很重要的标志，提醒悬韧带薄 弱可能会带来问题，引起白内障 手术并发症，”他说。 Dr. Devgan 会做较大的撕 囊，直径在5 和 5.5 mm 之间， 几个钟点的节段性悬韧带病变。 来源 (所有): Kevin M. Miller, MD 除 了已经介绍过的表现，任何男性患者出现闭角型青光眼，在术 前都应该检查悬韧带情况。超声生物显微镜 (UBM)能够判定悬 韧带丢失的范围和严重程度，以及是否存在玻璃体疝。患者平躺，可 以对术中晶状体位置进行成像。另一个重要检查是内皮细胞计数，可能 会非常低。对于严重悬韧带离断患者，除了准备一片式疏水性丙烯酸晶 状体，囊膜张力装置和拉钩，还需要准备3片式IOL 或虹膜夹IOL。 静脉甘露醇输液减少了玻璃体溢出的风险，给膨胀到前房留有空 间。我喜欢做飞秒激光囊膜切开，能确保囊膜切开圆形，完整，大小合 适并居中在扫描的囊袋中央。晶状体裂解对于硬核很有用，可以减少分 离核时产生过度囊袋应力。避免囊膜染色防止出现玻璃体染色。如果不 能用激光，可以先用27G 针头做撕囊。应该用显微器械防止术中粘弹 剂溢出。虹膜拉钩可以提供囊膜支撑和撕囊过程中对抗牵拉。另外，严 重悬韧带离断病例，双手撕囊很有用。 我喜欢在摘除核之前植入囊膜张力环(CTR)。在植入CTR 之前做皮 质劈开粘弹剂分离到赤道部可以避免皮质嵌顿。CTR 可以向两个方向植 入，因为晶状体能够保持囊袋撑开，不可能吸住或穿透囊袋。在严重的 悬韧带离断，植入一个囊膜勾支撑晶状体，然后再远离勾植入CTR。囊 膜拉钩在赤道部支撑囊袋，不会威胁撕囊的完整性，闭合前房和玻璃体 腔间隙。晶状体超乳就能安全进行。 如果 IOL 偏心或眼球运动时移动，就应该固定一个囊膜张力节段或 两个到巩膜以稳定囊袋。如果没有囊袋支撑装置，我会将一个睫状沟3 片式IOL 缝合到上面的虹膜，如所述的将其放在囊袋内。 编辑注: Dr. Chee 声明没有相关经济利益关系。 亚太观点