EyeWorld China September 2017

2017年6月 54 EWAP 青光眼 9 首次引流管和小梁切除手术比较 性研究 by Tony Realini, MD, MPH 明确理想的青光眼手 术治疗 1 0年前引流管和小梁切除术 ( T V T )研究报告了最初结果 后，我们知道引流管手术的平均 眼压（IOP）降幅和小梁切除术可 比，但是成功率高于小梁切除，并 且并发症更少。TVT队列的长期 随访，术后观察5年，证实了这些 发现。随着这些发现，引流管手术 逐步攀升，而小梁切除术数目开 始下降。似乎现在治疗模式在发 生变化，引流管可能被推荐为青 光眼的一线手术，取代了小梁切 除术。 T V T研究并非评估首次青光 眼手术。参加者以往都有过内眼 手术，或者是白内障摘除人工晶 状体植入或者是小梁切除术。  因此，TVT不能回答非常重要的临 床问题: 鉴于大多数疾病进展需 要手术治疗的青光眼患者终身也 只需要一次切口手术，这些患者 最佳的首次青光眼手术应该是哪 种呢? 为了回答这个问题，TVT研究 者设计并开展了初次引流管和小 梁切除术比较研究 (PTVT)。2017 美国青光眼学会会议上对此进行 了讨论。 PTVT 研究疗效结果 迈阿密  S t e v e n G e d d e , MD 说，“PTVT的目的是比较引流管 手术和小梁切除术对于药物不能 控制的青光眼和既往没有任何切 口性眼部手术眼的疗效。”符合 条件的患者，最大可耐受药物治 疗下眼压 为18到 4 0 mmHg之 间，他说。 受试者随机分入引流管手 术，植入 350 -mm 2  Baer veldt 青光眼引流阀 ( J o h n s o n & Johnson Vision, Santa Ana, Cal ifornia) 或上方小梁切除术 联合丝裂霉素-C 0.4 mg/mL 使 用 2分钟。主要结果指标包括眼 压下降、需要降眼压药物和手术 累积失败概率。TVT和PTVT 研究 中，手术失败定义为符合任何以 下一项：IOP > 21 mmHg 或降 幅小于 20%，IOP < 5 mmHg， 青光眼再手术或光感消失。 研究共有 2 4 2例患者随机 分组。他们的平均年龄为61. 4 岁，2/3为男性，一半为亚洲裔美 国人，90% 为原发性开角型青光 眼 (POAG)，视野平均偏差平均 为 –14.6 dB。队列中，225例患 者完成了1年随访。 “小梁切除术组眼压降幅更 大，使用降眼压药物更少，”TVT 和 PTVT主要研究者 Dr. Gedde 说。小梁切除组平均 IOP 12 . 4 mmH g，而引流管组为 13 . 8 mmHg ( p = 0 . 012 )，使用的降 眼压药物平均分别为0.9和 2.1 ( p <0.001)。 “同样，术后1年，使用丝裂 霉素C的小梁切除术成功率高于 引流管组，”他说。引流管组失败 率为17.3%，小梁切除组为 7.7% ( p =0.012)。最常见的失败标准为 眼压降幅不够。由于对于许多患 者，眼压 21 mmHg或以下可能并 不够，研究组也研究了以较低眼 压为标准的失败率。对于 IOP > 17 mmHg，引流管和小梁切除 组的失败率仍然有显著性差异， 分别为 20.6%和9.6% ( p =0.012)， 而 IOP > 14，失败率显著不同，分 别为 28.1% 和20% ( p =0.15)。 有趣的是，低眼压是引流管组 显著的危险因素。“基线眼压较 低的患者，小梁切除的效应好于 引流管手术，”Dr. Gedde 说。 PTVT 研究安全性结果 “引流管组2 5例（2 0 %）出现 并发症，而小梁切除组有3 9例 (33%) ，”多伦多， Ike Ahmed, MD ，说。常见的术后并发症包括 脉络膜渗液，浅前房和伤口漏，  他说。 小梁切除组7只眼必须做再次 手术 (6%)，而引流管组只有1只 眼 (0.8%; p =0.024)。再手术率不 高，“引流管组最常见的再手术 原因是拆线，而小梁切除组为激 光拆线，”Dr. Ahmed 说。他又 说，视力变化，两组间没有显著性  差异。 实际应用 “1年的研究结果提示，小梁切 除是更加有效的方法，但是安全 性方面，引流管手术更好，”  Dr. Gedde 说。随机分入丝裂霉 素C小梁切除术的患者，眼压降 幅更大，手术成功率高，需要药 物较少。 但是，早期术后并发症  (即术后第一个月出现的并发症) 和严重并发症 (即引起视力下降 和/或需要再手术处理并发症)， 小梁切除术比引流管组，发生更 频繁。 “最有趣的发现，我认为，是 失败风险因素的分析结果，”Dr. Gedde说。“术前低眼压的患 者，引流管作为首次手术，结果  较差。” 他又说，原有TVT数据的析因 分析结果显示了类似的效应。  “青光眼手术治疗的实践模式在 改变，”Dr. Gedde说。“PTVT 研究为指导首次切口手术的选择 提供了宝贵的信息。” EWAP 编辑: Dr. Ahmed 和 Johnson & Johnson Vision有经济利益关 系。 Dr. Gedde和本文没有任何 经济利益关系。 联系方式 Ahmed: ikeahmed@mac.com Gedde: sgedde@med.miami.edu