EyeWorld China September 2017

2017年9月 28 EWAP 副专题 Dr. Sheybani 说这种手术适 合不容易发生瘢痕的患者。他也 说早期病例，轻度眼球突出会有 帮助，因为眼窝深的眼球不容易 操作。支架放置区域有瘢痕的眼 也要避免使用 XEN 。 Dr. Panarel l i 说，晚期病例 他会避免使用支架，那些病例很 难下降眼压。但是，他承认，一 些晚期患者可能会坚持不做小梁 切除或引流管手术；这些病例， 他会愿意尝试 X E N，因为和其 它 MIGS 手术相比，它更有可能 获得较低的眼压。 手术技巧 植 入 X E N 对 每 个人 来说都 是一种全新的手术方式，D r . Sheyban i 说。“没有一位手术 医生存在手术优势。我想说，无 论是青光眼、全科还是角膜专 科医生，我们都不会比别人更 具有优势，因为手术方式非常独 特，”他解释到。“好的是，如果 你看看已经报道的研究结果，术 中并发症风险很低。不是说技术 很简单，而是说这种手术可以重 复，和传统青光眼手术相比风险  较低。” Allergan 的网站称，这种植 入物是通过透明角膜切口，用一 个预装的一次性使用的带 27G针 头的注射器内路植入。它的位置 大约 2mm在结膜下腔，3mm留 在巩膜内，1mm位于前房。 Dr. Sheybani 说至于这些测 量值，不需要太教条。“你只需要 有足够的隧道可以让植入物进入 并停留在那里，足够伸入到结膜 下和前房。 … 你要明确这两个 腔隙打通，没有被组织阻断，” Dr. Sheybani 说，他把支架比作 是吸管。 他推荐使用任何你喜欢的麻 醉方式，只需要保证患者在手术 前麻醉好，因为患者的移动会影 响支架的放置。 植入支架前，Dr. Radcliffe 使用 40 微克—0.2 cc 0.2 mg/ m l —丝裂霉素 C，非常靠后注 射，再通过按摩促进药液向前 运动。 迈阿密，Bascom  Pa lmer 眼科 研 究 所 眼科 教 授 P a u l Palmberg ， MD ， PhD 解释到， 需要使用丝裂霉素- C (MMC) 延缓 Tenon 囊或结膜形成其它 阻碍房水外流的阻力。 “注射 MMC 可以使手术  以‘无缝线’方式完成，因为不需要 做结膜切口，”Dr. Panarelli 说。 如果 XEN 植入不联合白内障 手术，Dr. Sheybani 说透明角膜 切口应该朝向拟放支架的象限， 手术医生要保证注射器 不要碰 到颧骨或开睑器。侧切口使用辅 助切口有助于针头头部穿过巩膜 时稳定推注器，D r. Sheyban i 说应该用内聚性粘弹剂。D r . Sheybani 喜欢将支架就放在刚 刚进入结膜下腔的位置，就像可 能要穿过结膜的样子，他说。如果 你有所担心，他建议用平衡盐溶 液或粘弹剂做一个小的滤过泡把 它打起来。随着针头向前的压力， 确保不要上下或左右移动，D r. Sheyban i 会一直推滑杆，直到 感觉走不动了。“然后慢慢松开 手，平衡系统，慢慢将推注器撤 离眼内，”把支架留在那里，Dr. Sheybani 说。 Dr. Panarelli 不会在术后常 规使用氟尿嘧啶，他喜欢给患者 使用更强的甾体药物例如二氟泼 尼酯。 Dr. Radcliffe 说可以用手指 做眼部按摩促进 XEN 的引流。 “如果患者的 XEN 只部分起作 用，压力开始攀升，我会鼓励患者 按摩眼球甚至按摩滤过泡上方促 进引流，”他说。 总之，Dr. Radcl iffe 说虽然 XEN 植入确实需要一些技巧， 他发现学习曲线很快。“将支架 放在完美的位置，角度远离角膜 但是靠近虹膜，只需要靠直觉就 行，几个病例之后就能够做到，” 他说。 并发症 虽然 Dr. Sheybani 说术中并发 症发生率很低，如果支架安放不 正确仍然可能发生术后并发症 。 如果前房留的支架部分太多， 需要重新放置，但是由于植入物 被水化而不容易推动，比较困 难，Dr. Panarel l i 说。如果结膜 下超过 2 mm，支架就容易发生 扭结和/或如果被 Tenon 囊缠住 会向上突出，他补充到。 如果需要再次植入，由于看不 清楚（第一次植入出血），患者的 不适会增加，手术会变得更加困 难，Dr. Panarel l i 说，更多的针 道也可能在植入位置诱发更多的 瘢痕反应。 联合 X E N 植入和白内障手 术，如果取出晶状体后立即植 入，眼球比较软，不太容易植入 支架，Dr. Panarelli 说。他又说， 还不太清楚是否白内障手术相关 的炎症反应会影响支架的长期  功能。 至于针刺，Dr. Radcl if fe 说 他的病例大约 1 / 3 做针刺， 但 是 他 是 希 望 能 让 这 些 患 者 不 需 要 用 药 就 能 达 到 非 常 低 的 眼 压 水 平 。“ 如 果 我 能 够 耐 受 一 种 药 物 眼 压 维 持 17mmHg，我就不太可能做 针刺，”他说。“但是因为我试 图让患者不使用药物就获得 10  左右的眼压，我会做针刺，效果 很好。” D r . Pa l mb e r g 解释到，  X E N 的尺寸是根据 H a g e n - Po i s eu i l l e 公式，在正常房水 引流时，前房和结膜下腔存在 8mmHg 压力梯度所计算出来 的。这大大减少了小梁切除术后 持续低眼压的风险。 他说 X E N 和 I n n F o c u s MicroShunt (Santen, Osaka, Japan) 是唯一能够将眼压下降 到低于正常眼压水平的微创手 上文接第27页